夏本杰，董革輝，蔡小軍

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院暨遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

脊柱胸腰段骨折是臨床上骨折的多發(fā)部位，文獻報道，胸腰段骨折占脊柱骨折的30% ～60%［1］。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內固定并植骨融合術是治療胸腰段骨折較為常用的方法，但由于其常常存在對傷椎的復位不理想、對后凸畸形矯正效果維持不滿意及內固定物松脫和斷裂等缺點［2］。近年來，陸續(xù)有不少報道指出經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘在脊柱胸腰段骨折的治療中效果良好。我院自從2008年3月至2010年5月對34例脊柱胸腰段骨折的患者采用后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療后取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料 2008年3月至2010年5月我院共收治34例脊柱胸腰段骨折患者，男23例，女11例:年齡19～55歲，平均35歲。致傷原因:高處墜落傷11例，重物壓砸傷9例，車禍傷14例。骨折節(jié)段T11節(jié)段3例，T12節(jié)段12例，L1節(jié)段10例，L2節(jié)段9例。神經(jīng)功能損傷程度按Frankel分級:C級6例，D級13例，E級15例。術前所有患者均行脊柱胸腰段普通X線檢查及以傷椎為中心的CT密掃和重建，了解骨折情況。

1．2 手術方法 所有患者均俯臥位，采用氣管插管全麻，保持腹部懸空后充分利用體位復位傷椎。以傷椎棘突為中心作8～10 cm長后正中切口，充分顯露傷椎及相鄰上下各一椎體后部結構。胸椎采用Roy－Camille法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點為進釘點。傷椎臨近椎體先用椎弓根“探子”探查釘?shù)啦⒂肅－arm機透視釘?shù)罒o誤后置釘，傷椎椎弓根置釘全部選用多軸椎弓根螺釘以便安裝連接棒，傷椎的釘?shù)酪脖仨氂米倒疤阶印碧讲?，四壁完整方才置釘。置釘完畢，對有爆散骨折塊突入椎管及有神經(jīng)損傷的患者采用癥狀側椎板或全椎板切除，將突入椎管的骨折塊用脊柱花刀輕輕砸入椎體減壓。將連接棒頂彎后安裝在兩側椎弓根螺釘上，根據(jù)C－arm機透視決定是否需要撐開，緊固各螺母，對于行全椎板切除減壓的患者安裝橫向連接裝置。大量生理鹽水沖洗切口，取自體髂骨或用人工骨行后外側植骨融合，切口內留置一或兩枚負壓引流管引流。術后給予止痛48 h，術后切口引流24～48 h或24 h引流量小于50 mL拔除，術后1周囑患者在床上行腰背肌功能練習，術后10～12 d拆線出院。

1．3 術后處理 常規(guī)應用抗生素24～48 h，術前有神經(jīng)癥狀者靜滴甘露醇及地塞米松3～5 d，神經(jīng)營養(yǎng)藥1周，術后24～48 h或24 h引流小于50 mL拔除引流管;術后3 d時復查X片了解骨折復位及椎弓根螺釘位置情況。術后1周時開始行腰背肌鍛煉，術后2周后在支具保護下逐漸坐、站立，術后3月時解除支具外固定，術后半年恢復正?；顒?。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24月，平均隨訪時間14月。隨訪的主要內容包括Cobb角的測量、椎體高度的變化、內固定物穩(wěn)定情況和骨折愈合情況。本組所有患者均骨性愈合，愈合后復查X線椎體高度無明顯丟失、內固定物無松脫及斷裂，神經(jīng)功能均有不同程度的康復，未出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)損傷(見表1及圖1)。

表1 手術前后及末次隨訪時椎體壓縮和Cobb角對比情況

圖1 L2椎體壓縮骨折術前、術后側位X片

3 討論

胸腰段骨折是臨床常見的骨折，目前大多數(shù)學者認為對不穩(wěn)定的胸腰段骨折應手術治療，尤其是合并神經(jīng)損傷時更應該積極的手術以減壓并矯正畸形、恢復脊柱的序列、融合最少的節(jié)段重建脊柱的穩(wěn)定性［3］。現(xiàn)多主張采用后路椎弓根螺釘內固定治療。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內固定并植骨融合術因其創(chuàng)傷小、操作相對簡單、復位效果滿意而成為后路治療胸腰段骨折的主要術式。隨著臨床應用的增多，該術式常引起較高的不良并發(fā)癥，尤其是遠期傷椎復位高度的丟失、Cobb角的增加以及斷釘、斷棒和螺釘松動的并發(fā)癥更是高達21%［4］。在傷椎置入椎弓根螺釘后顯著改善了螺釘?shù)膽Ψ植?，降低了臨近椎體內椎弓根螺釘?shù)呢摵?，并且為傷椎的復位提供了可靠的支點，同時可將前縱韌帶適當?shù)臓坷芨玫木S持復位效果，使固定的穩(wěn)定性顯著增強［5］而避免或減少了傳統(tǒng)內固定方法治療的遠期并發(fā)癥。然而對胸腰段骨折是選擇長節(jié)段內固定還是短節(jié)段內固定目前國內學派尚未達成統(tǒng)一的認識。有學者認為短節(jié)段固定創(chuàng)傷小、手術簡單、最大限度的保留了患者的運動節(jié)段，值得推廣使用，但文獻報道，傷椎未置釘?shù)亩坦?jié)段固定失敗率高達9% ～54%［6］。雖然長節(jié)段固定可以增加局部穩(wěn)定性，減少內固定的失敗率，但長節(jié)段固定后因較多的未損傷運動節(jié)段被固定，會加速臨近椎間盤的退變。本組患者我們?yōu)榱吮M量保留未損傷的運動節(jié)段的運動功能采取短節(jié)段固定，并且采取傷椎椎弓根置釘使術后傷椎的復位后高度的丟失、斷釘、短棒及螺釘松動的并發(fā)癥明顯降低，遠期效果良好。

通過本組手術，我們體會道:雖然采用經(jīng)后路傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，能達到較好的臨床效果，但有以下幾點仍需注意:①確診并完善術前準備后盡快手術，若骨折時間過久手術會導致復位效果欠佳。②傷椎能雙側置釘時最好雙側都置釘，若傷椎椎弓根損傷重，選擇椎弓根較好側行單側置釘。③置入傷椎的螺釘不必過長或過粗。④及時行自體骨或人工骨植骨，必要時可以經(jīng)傷椎椎弓根行傷椎椎體內植骨，只有行植骨融合才能重建穩(wěn)定性，減少矯正角度的丟失，防止因矯正度的丟失而再次出現(xiàn)后凸畸形。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，因其手術創(chuàng)傷小，可達到良好的復位效果，有效糾正后凸畸形，能更好的維持傷椎的復位高度，減少內固定松脫及斷裂的并發(fā)癥，值得臨床推廣及使用。

［1］林心如，趙玲秀，石繼川，等．經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2007，25(3):239 －242．

［2］肖宇龍，霍洪軍，楊學軍，等．胸腰椎骨折椎弓根內固定治療的療效評定［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(11):1287－1288．

［3］Sasso RC，Renken K，Hanson D，et al．Unstable thoracolumbar burst fractures:anterioronly versus short－segment posterior fixation［J］．J Spinal Disord Tech，2006，19(4):242 －248．

［4］曾忠友，孫德弢，金輝，等．胸腰椎骨折術后內固定松動、斷裂的原因及預防［J］．臨床骨科雜志，2003，6(4):307－310．

［5］Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al．Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8 － year period［J］．Spine，2007，32(24):2679 －2684．

［6］吳衛(wèi)平，樓列名，史永振，等．經(jīng)骨折椎椎弓根直接復位固定治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(9):838 －842．