陳 琿，趙冠人，李國棟，馮端浩（解放軍309醫(yī)院藥劑科，北京 100091）

1 臨床資料

患者，男性，57歲，主因腰背部疼痛1月余入院。入院前，患者曾感冒后出現(xiàn)咳嗽、胸悶癥狀，在外院給予胸腔穿刺抽液2次，共抽出血性胸水1630 mL，診斷不詳，并予抗結(jié)核及保肝治療。治療14個(gè)月后，患者自覺癥狀無明顯緩解，遂停藥2個(gè)月；后因胸悶、刺激性干咳癥狀加重，再次于外院行胸部CT示“右側(cè)胸腔包裹性積液伴胸膜增厚”；PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。為明確診斷和治療來我院，門診以“包裹性積液”收入胸外科。入院當(dāng)日，血常規(guī)：WBC 7.52 ×109·L-1，單核細(xì)胞 1.15 × 109·L-1；肝功能：ALT 7 IU·L-1，AST 10 IU·L-1；腎功能：尿素氮 6.74 mmol·L-1，肌酐 103.0 μmol·L-1；尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞2-4/HP，隱血（++），白細(xì)胞（–）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篠O2C 94%，PO271 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），PCO243.1 mm Hg。

X線檢查示：右側(cè)胸腔積液，部分包裹；CT檢查示：兩側(cè)胸膜增厚，右側(cè)為重，右側(cè)胸腔積液。T5-L1椎體前緣軟組織病灶，特發(fā)性纖維化？雙側(cè)腎盂輕度積水；B超檢查示：雙腎盂積水，雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，前列腺增生。入院后給予異煙肼 0.3 g，口服，qd；鹽酸乙胺丁醇片0.75 g，口服，qd；利福平膠囊0.45 g，口服，qd；硫酸依替米星氯化鈉注射液0.3 g，靜脈滴注，qd?？菇Y(jié)核及抗炎治療10 d后，患者自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂停藥，用藥期間尿素氮及血清肌酐水平呈明顯上升趨勢(shì)，停用硫酸依替米星后腎功維持高水平一段時(shí)間后隨即下降，再次應(yīng)用后腎功再次升高?；颊哐迥蛩氐?、肌酐變化和相關(guān)治療及用藥情況見表1及圖1。

表1 患者的相關(guān)治療及用藥Tab 1 Relevant treatment and medication used in the patient

2 討論

該例患者在靜脈滴注硫酸依替米星氯化鈉注射液后，肌酐、尿素氮明顯升高，停用后下降，再次應(yīng)用又升高，停用后下降，再次應(yīng)用升高，根據(jù)不良反應(yīng)相關(guān)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定為肯定[1]。

圖1 患者血清尿素氮、肌酐變化情況Fig 1 Changes of urea nitrogen and serum creatine in the patient

依替米星是我國獨(dú)立研制開發(fā)的新型半合成氨基糖苷類抗生素，其作用機(jī)理是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成，對(duì)大部分革蘭陰性菌及葡萄菌屬有較高的抗菌活性，是一種臨床療效較好、且安全的抗菌藥物[1]。依替米星的不良反應(yīng)發(fā)生率在4.5%左右，腎損害的發(fā)生率為0.5%左右[2-3]。氨基糖苷類藥物的腎毒性機(jī)制尚未完全明了，目前的研究表明：該類藥物屬高度陽離子性的化合物，給藥后不經(jīng)體內(nèi)代謝，絕大部分經(jīng)腎臟以原形排泄，其中小部分會(huì)殘留在近曲小管的上皮細(xì)胞中，殘留藥物主要定位在核內(nèi)體、溶酶體及高爾基體的液泡中，引起溶酶體等的體積膨大、破裂，釋放出許多活性酶等而導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化甚至死亡。這種變化可能與局部藥物濃度過高，藥物與細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)結(jié)合形成毒性螯合物，以及藥物從溶酶體滲出到達(dá)相關(guān)靶位引起線粒體、類膜、基底膜等的損害有關(guān)。這些損害引起的腎功能改變一般為非少尿性的肌酐清除率下降，血清肌酐升高[4]。

該例患者腎功能差，泌尿系統(tǒng)感染可考慮選用其他抗感染藥物以降低腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，如β-內(nèi)酰胺類（二、三代）、喹諾酮類等。在臨床應(yīng)用硫酸依替米星的過程中，為了預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，需要密切關(guān)注患者的腎功能，在患者腎功能不好，或者在原發(fā)腎性疾病未得到改善的情況下，應(yīng)慎重使用氨基糖苷類抗生素， 盡量降低或減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。