欒瀟瀟，陳 琿，閆 鋒，鄭 軍，陳 嬋，劉 驥（解放軍309醫(yī)院藥劑科，北京 100091）

國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第二十七條規(guī)定：“為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。然而，在實(shí)際工作中，由于各種原因造成的門診藥房退藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，給患者造成極大不便，也給門診藥房調(diào)劑人員增加了工作量，同時(shí)，退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患。筆者通過對(duì)解放軍309醫(yī)院2009年下半年退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做帕累托圖分析其原因。

1 資料與方法

以我院2009年6 – 12月審核登記的276張退藥處方為研究對(duì)象。根據(jù)不合理用藥處方的構(gòu)成因素，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)，采用描述性分析法計(jì)算不合理用藥構(gòu)成比，并進(jìn)行帕累托圖分析[1]。

具體做法如下：1）將退藥登記本記錄的藥品按照藥品類別分為12類；2）分析退藥原因共7大類；3）以退藥原因?yàn)闄M坐標(biāo)、退藥的處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖，最后合并匯成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 退藥品種統(tǒng)計(jì)

退藥品種的統(tǒng)計(jì)分類見表1?？咕幬锾幏綌?shù)122張，占退藥處方數(shù)的44.2%；中成藥處方數(shù)59張，占退藥處方數(shù)的21.38%，以上兩類藥品超過退藥處方數(shù)半數(shù)，而其中85%為注射劑。

表1 退藥品種統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of drug return varieties

2.2 退藥原因分析

在退藥原因中，藥物不良反應(yīng)最為常見，占總退藥數(shù)的45.65%?；颊咴蛭痪拥诙唬?9.93%。醫(yī)生因素為第三個(gè)常見原因，占總數(shù)的17.03%。前三種原因累積構(gòu)成比為82.61%，是退藥的主要因素。其他原因依次排序，詳見表2。帕累托圖影響因素分析見圖1。

表2 退藥原因統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistics of drug return reasons

圖1 退藥原因的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of drug return reasons

3 討論

3.1 退藥原因分析

本次調(diào)查中，藥物不良反應(yīng)是退藥的主要原因。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥品以抗菌藥物為主，注射劑最多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]?？咕幬镏?，氟喹諾酮類引發(fā)的ADR最多，其次是頭孢菌素類。這可能與喹諾酮類藥不需要皮試，而抗菌譜廣相關(guān)。但大量使用抗菌藥物，患者體內(nèi)可產(chǎn)生耐藥菌株，使患者菌群失調(diào)、ADR發(fā)生率增加[3]。注射劑的不良反應(yīng)中，以中藥注射劑為常見，中藥注射劑多屬復(fù)方制劑，有的組成藥物達(dá)六七種以上，化學(xué)成分復(fù)雜，不良反應(yīng)發(fā)生幾率高。在診療過程中，除加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理外，需要提高醫(yī)務(wù)人員的安全用藥意識(shí)。

患者原因退藥的情況主要包括患者無法承擔(dān)藥品費(fèi)用、患者取藥時(shí)才知道與家中藥物重復(fù)以及患者認(rèn)為藥品使用不便等。從以上原因看，為了減少退藥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療環(huán)節(jié)盡可能與患者做好溝通；并且多數(shù)二級(jí)以上醫(yī)院已在藥房安置了咨詢窗口，患者可以通過咨詢獲取藥品相關(guān)信息。

醫(yī)生因素退藥主要包括以下三種：1）重復(fù)開藥?；颊叨嗫瓶床』驈?fù)診時(shí)，診治醫(yī)生未仔細(xì)詢問既往史及用藥史；并且同種藥品多種商品名也容易造成重復(fù)開藥。2）處方錯(cuò)誤。由于藥品名稱相似以及一品多規(guī)情況比較多，造成醫(yī)生開具處方時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，如纈沙坦膠囊與纈沙坦分散片等；醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者過敏史，造成患者藥物過敏退藥。3）開具大處方。個(gè)別醫(yī)生為患者開具藥量過大或者為患者開具價(jià)格較貴的藥品，造成患者無法承擔(dān)藥品費(fèi)用從而退藥。

3.2 改善措施

3.2.1 完善退藥制度 為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，我院于2009年建立嚴(yán)格的退藥制度：1）明確退藥環(huán)節(jié)。發(fā)生退藥時(shí)，需由處方醫(yī)生、醫(yī)務(wù)部值班室和藥房人員三方簽字后方可發(fā)放。2）冷鏈管理藥品，如胰島素、生物制劑等，屬于不予退藥藥品范疇。3）藥師需按照退藥操作流程認(rèn)真核對(duì)藥品，包括核對(duì)藥名、廠家、批號(hào)、有效期等是否與本藥房發(fā)出的藥品完全相符[4]，且包裝完整，確認(rèn)無誤后才能放回藥品貨架，并且按照“近效先用”的原則。

3.2.2 加強(qiáng)合理用藥宣傳 藥學(xué)部門應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》開設(shè)咨詢窗口，提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，開展患者用藥教育，定期將各科室退藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與臨床加強(qiáng)溝通與聯(lián)系，宣傳《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，共同提高業(yè)務(wù)水平，提高合理用藥。3.2.3 提高藥師業(yè)務(wù)素質(zhì) 藥師應(yīng)注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)藥品相關(guān)知識(shí)，提高審方能力，對(duì)于違反藥物配伍禁忌，存在潛在臨床意義上的用藥安全等不合理用藥處方，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并與醫(yī)師溝通，切實(shí)減少患者退藥情況。