趙曉明 肖文興 劉列 楊軍琪 李凱 李小宏 劉鵬

雙固定螺釘在膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷中的應(yīng)用

趙曉明 肖文興 劉列 楊軍琪 李凱 李小宏 劉鵬

目的 探討應(yīng)用雙固定螺釘治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷的方法和臨床療效。方法 2008年1月～2012年2月采用雙固定螺釘治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷共24例，均施以手術(shù)治療，采用1～2枚雙固定螺釘治療，為損傷韌帶起、止點提供有效附著。結(jié)果 所有患者手術(shù)切口均I期愈合，無感染，無下肢靜脈血栓，無排異反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查X線片示：撕脫骨折塊復(fù)位良好，錨釘位置良好。隨訪時間為6～24個月，平均15個月。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Lysholm評分法評定，膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例，良2例，中1例，差1例，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 采用雙固定螺釘治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷治療方法簡單，固定充分可靠，術(shù)后能早期功能鍛煉，療效滿意，且不需二次手術(shù)，為治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點損傷提供了一個有效的選擇。

膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷；雙固定螺釘

膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)韌帶是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，也是多發(fā)病變的部位。膝關(guān)節(jié)周圍重要韌帶主要有5條，即前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶。在我國，隨著群眾性體育活動的廣泛開展以及交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，運動損傷和創(chuàng)傷所致的各類膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂缺損發(fā)病率逐年增高。膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷治療方法多樣，治療效果亦層次不齊。本研究于2008年1月～2012年2月采用雙固定螺釘治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共24例，其中男17例，女7例；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷2例，復(fù)合傷1例；年齡20～62歲，平均41歲，受傷至手術(shù)時間1～5d，平均3d。致傷原因：運動傷10例，車禍傷6例，重物擠傷5例，高處墜落傷3例；開放傷1例，其余均為閉合損傷。

1.2 常規(guī)檢查 該組患者均有明確外傷病史，查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，活動困難，外翻應(yīng)力試驗陽性（內(nèi)側(cè)副韌帶損傷），內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性（外側(cè)副韌帶損傷），前抽屜試驗陽性（前交叉韌帶損傷），后抽屜試驗陽性（后交叉韌帶損傷）。如合并半月板損傷，則麥?zhǔn)险麝栃?。如有多發(fā)韌帶損傷，則可同時出現(xiàn)2個以上陽性體征。入院后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查，一般都能確定診斷，必要時行膝關(guān)節(jié)CT加三維重建。

1.3 器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備1～2枚5.0mm美國施樂輝公司Twinfix雙固定螺釘。

1.4 手術(shù)方法 患者采用持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，患肢驅(qū)血后大腿近端上止血帶，常規(guī)先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，沖洗關(guān)節(jié)腔出血后仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，以進(jìn)一步確定診斷。對于半月板損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)。然后根據(jù)損傷的韌帶采取不同體位及手術(shù)切口，暴露韌帶斷裂之處。清理局部血痂及纖維肉芽組織，如韌帶附帶較大骨折塊，則將骨折復(fù)位后用一枚克氏針臨時固定，在韌帶附著處通過骨塊直接擰入5mm帶線錨釘擰入骨面下約2mm，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶。如韌帶殘端不帶骨塊或骨塊為粉碎性，則將錨釘擰入韌帶附著處，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶，將韌帶重新附著。分層縫合切口，放置1根橡皮引流條或引流管。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染3～7d,14d拆線。術(shù)后均使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定，開始采用膝關(guān)節(jié)屈曲15°固定，術(shù)后當(dāng)天開始訓(xùn)練股四頭肌收縮活動及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。6周后可佩戴支具下地行走，8～12周使患膝循序漸進(jìn)達(dá)到正常膝關(guān)節(jié)活動。

2 結(jié)果

24例患者均獲隨訪。隨訪時間為6～24個月，平均15個月。術(shù)后根據(jù)Lysholm[1]評分法(積分達(dá)95分以上者為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差)評定，膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例，良2例，中1例，差1例，優(yōu)良率91.7%。典型病例影像（I髕韌帶起點損傷，II為髕韌帶止點損傷）。見圖1～圖4。

圖1 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷術(shù)后X線片

圖2 外側(cè)副韌帶損傷術(shù)后X線片

圖3 前交叉韌帶損傷術(shù)后X線片

圖4 后交叉韌帶損傷術(shù)后X線片

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷按損傷部位可分為體部損傷和韌帶附著部損傷（包括附著部位撕脫骨折）。按損傷程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[2]。Ⅰ度損傷是少量韌帶纖維斷裂,膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷反應(yīng)及功能影響都??；Ⅱ度損傷是較多韌帶組織斷裂,關(guān)節(jié)的軟組織反應(yīng)較大,穩(wěn)定性受影響;Ⅲ度損傷是韌帶完全斷裂,膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,松動失穩(wěn)。對于Ⅰ度損傷和Ⅱ度損傷由于不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可采取保守治療。韌帶體部完全斷裂，現(xiàn)在公認(rèn)的最佳治療方法是韌帶重建。所以本研究的主要對象是韌帶起、止點的Ⅲ度損傷（包括附著部位撕脫骨折），且只限于韌帶的新鮮損傷，即損傷時間在3周之內(nèi)。

對于膝關(guān)節(jié)韌帶起、止點的Ⅲ度損傷（包括附著部位撕脫骨折）的手術(shù)治療方法也很多。單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶完全斷裂,將斷端重疊縫合修補并行減張縫合加強。對于損傷嚴(yán)重、修復(fù)后欠牢固的患者,在直接縫合的基礎(chǔ)上,同時用半腱肌轉(zhuǎn)位,在起止點上牢靠固定加強修復(fù)。若附著部撕脫或有撕脫骨塊者,可在韌帶撕脫處骨質(zhì)鑿一淺槽,并在前后緣各鉆一孔,用粗絲線經(jīng)過鉆孔固定縫合;撕脫骨塊較大者,可用螺釘或克氏針固定。單純韌帶于起、止點骨面撕脫可在附著處鑿一適當(dāng)小骨塊,將韌帶斷端埋于骨塊下邊,再用螺絲釘或“U”形釘固定。對于前、后交叉韌帶起、止點損傷，包括附著部位撕脫骨折，可采用可鉆孔固定縫合、鋼絲拉出固定、克氏針固定、拉力螺釘固定、可吸收螺釘固定等方法。這些方法各有利弊，鉆孔縫合手術(shù)操作簡單，但固定強度不夠。鋼絲拉出固定需打骨隧道將韌帶拉出關(guān)節(jié)，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，且需二次手術(shù)取出?？耸厢樄潭ā⒗β葆敼潭ㄐ栌休^大的骨折塊，也需二次手術(shù)。吸收螺絲釘具有良好的生物相容性、可生物降解等優(yōu)點,而且可以避免再次手術(shù)取內(nèi)固定的痛苦,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在膝關(guān)節(jié)修復(fù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用。但可吸收螺釘固定強度不夠，術(shù)后需長時間外固定。

縫合錨釘(suture anchor)作為修復(fù)腱骨連接部位損傷的一種有效方法，自從1985年Goble 首次在臨床應(yīng)用以來，目前在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)Bankart損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等修復(fù)中廣泛應(yīng)用，取得很好療效[3]。⑴錨釘具有獨特的螺紋設(shè)計，復(fù)位后只需一次鉆入即可固定，避免多次操作，引起釘?shù)浪蓜雍凸菈K碎裂，節(jié)約手術(shù)時間。術(shù)后早期功能鍛煉時骨錨釘不易退出，同時錨釘為鈦質(zhì)結(jié)構(gòu)，組織相容性好，不易出現(xiàn)異物反應(yīng)。⑵錨線的強度超過普通鋼絲，Sasaki等[4]比較了螺釘與錨線的力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者強度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，錨線強度足夠支持患者術(shù)后早期在不負(fù)重條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。而且錨線材料具有適度的生物降解性和良好的組織相容性。⑶手術(shù)操作簡單，帶線錨釘內(nèi)固定，無需像螺釘及鋼絲內(nèi)固定需二期手術(shù)取出，避免二期手術(shù)。同時由于錨線可以直接縫合于韌帶，無需考慮撕脫骨塊的大小。⑷錨釘植入位置在于韌帶附著點附近，將韌帶斷端抽緊打結(jié)后，其牢固固定于上止點或下止點，基本符合原有的解剖對合關(guān)系。斷裂的韌帶被固定在原位，不會改變正常的內(nèi)側(cè)副韌帶的生物力學(xué)[5]。⑸錨釘與周圍軟組織不接觸，最大限度減少了內(nèi)植物對周圍軟組織的刺激。⑹手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷小，可減少抗生素使用時間。

使用錨釘時需注意：⑴錨釘固定需垂直于骨面，錨釘尾端需埋入骨面以下，以提高穩(wěn)定性，避免發(fā)生松動。如錨釘尾端露出骨面，患者局部有異物感，甚至?xí)a(chǎn)生疼痛。但也不能太深，否則可能導(dǎo)致縫線與骨面摩擦而斷裂。⑵錨釘尾部有兩組縫線，先將一組縫線編織韌帶，另外一組進(jìn)行加強，縫線方向必須與韌帶纖維方向保持一致，并防止打結(jié)后韌帶短縮。⑶錨釘擰入骨質(zhì)時必須有足夠的骨量來保證穩(wěn)定，因此本法不適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。⑷術(shù)后行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗以檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后康復(fù)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，避免因不正確運動導(dǎo)致二次損傷。

綜上所述，帶線錨釘修復(fù)是一種治療膝關(guān)節(jié)周圍韌帶起、止點的Ⅲ度損傷（包括附著部位撕脫骨折）較好的方法，合理掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范操作及術(shù)后合理鍛煉是獲得良好療效的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.024

721008 陜西省寶雞市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 （趙曉明 肖文興劉列 楊軍琪 李凱 李小宏 劉鵬）