劉莉莉，樊永平，頡澤華，安立新，趙百孝

(1.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035;2.北京天壇醫(yī)院，北京 100050;3.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

針?biāo)帍?fù)合麻醉是中醫(yī)針灸研究領(lǐng)域最有標(biāo)志性的成果之一。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺輔助全身麻醉能夠減少麻醉藥的用量［1］，改善術(shù)后疼痛［2］，降低惡心嘔吐［3］，調(diào)節(jié)免疫功能［4］。但是不同穴組對(duì)開顱手術(shù)患者恢復(fù)期中醫(yī)癥狀的影響，在開顱手術(shù)中針刺輔助麻醉作用的穴位特異性研究少有研究報(bào)道。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)，觀察遠(yuǎn)端穴組電針和近端穴組電針對(duì)幕上腫瘤開顱術(shù)患者恢復(fù)期中醫(yī)癥狀的影響，分析穴位特異性對(duì)恢復(fù)期中醫(yī)癥狀改善的不同作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的方法。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇進(jìn)行幕上腫瘤切除術(shù)患者120例，年齡18歲～60歲，ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí) I-III級(jí)。妊娠及哺乳期女性，合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期大量吸煙者，肥胖(體質(zhì)量指數(shù)BMI＞30kg/m2)及急診患者被排除本研究。對(duì)電針刺激有不適感或拒絕心理的患者排除本研究。按照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，將120例患者隨機(jī)分為3組:單純七氟烷吸入全麻組(A組)，遠(yuǎn)端電針+七氟烷復(fù)合全麻(B組)和近端電針+七氟烷復(fù)合全麻組(C組)，每組40例。術(shù)中失血量＞2500ml和手術(shù)時(shí)間＞8h的患者將被排除本研究，最終所選120例患者全部入組。

1.2 電針刺激

采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(LH202 H型，北京華衛(wèi)有限公司生產(chǎn))，頻率2Hz/100Hz，疏密波，每3s交替1次，調(diào)整刺激強(qiáng)度從0mA開始逐步增加，直至增加到病人最大耐受程度為宜，無(wú)疼痛等不良反應(yīng)。刺激電流的調(diào)整在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，確定后將一直采用此刺激強(qiáng)度，電刺激時(shí)間為麻醉誘導(dǎo)開始前直至手術(shù)結(jié)束。B組患者選擇開顱側(cè)切口遠(yuǎn)端穴位，電針連接穴位為:合谷連外關(guān)，金門連太沖，足三里連丘墟，C組患者選擇開顱側(cè)切口近端穴位，電針連接為:風(fēng)池透天柱連攢竹透魚腰。A組患者在近端+遠(yuǎn)端共4組穴位貼導(dǎo)線，不進(jìn)行刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)前1d和術(shù)后5d對(duì)所有患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀學(xué)調(diào)查表的問(wèn)卷調(diào)查，觀察比較3個(gè)不同穴組手術(shù)前后中醫(yī)癥狀的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩表較采用方差分析LSD比較;計(jì)數(shù)資料用行 ×列 χ2檢驗(yàn)，如有部分情況不符合“理論頻數(shù)T＜5的格子數(shù)不超過(guò)總格子數(shù)的1/5”的應(yīng)用條件，可選用 Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

表1顯示，患者年齡、體重、男女性別構(gòu)成比、腫瘤部位構(gòu)成比、腫瘤性質(zhì)構(gòu)成比3組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 各組幕上腫瘤切除患者一般情況比較(±s)

表1 各組幕上腫瘤切除患者一般情況比較(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，3組患者一般情況比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)

吸入全麻組 遠(yuǎn)端電針組 近端電針組年齡12 6 12 39.1±10.9 42.8±10.5 40.7±12.1體重 65.5± 9.6 69.2±15.4 63.6± 9.5手 術(shù) 時(shí) 間 210.5±56.1 233.2±56.3 201.2±38.6男性/女性(例)21/19 17/23 18/22手術(shù)類型 腦膜瘤 17 11 11膠質(zhì)瘤 11 23 17轉(zhuǎn)移瘤和其他

2.2 顱腦手術(shù)病人圍手術(shù)期一般癥狀體征分布規(guī)律

經(jīng)過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前一般癥狀體征分布頻次:共70個(gè)一級(jí)癥狀變量，107個(gè)二級(jí)變量。開顱手術(shù)前中醫(yī)癥狀頻次分布如下:術(shù)前癥狀共70個(gè)一級(jí)變量，107個(gè)二級(jí)變量。頻次出現(xiàn)最多的前10個(gè)癥狀有心悸75%、頭痛52%、心煩易躁42%、健忘42%、頭脹41%、頭暈38%、月經(jīng)不調(diào)36%、耳鳴耳聾36%、口干舌燥32%、睡眠不佳31%，其次的10個(gè)癥狀是聽力下降30%、抽搐23%、惡心22%、口苦22%、嘔吐 21%、肢體麻木 21%、大便干結(jié)20%、肢體無(wú)力 19%、口中黏膩 18%、走路不穩(wěn)17%，其中，頭痛有不同部位，如前額、巔頂、兩顳、后枕痛，有不同性質(zhì)的頭痛，如脹痛44%、刺痛38%、跳痛11%、空痛5%、昏痛4%，月經(jīng)不調(diào)為女性所特有，其中閉經(jīng)占13%、衍期8%、月經(jīng)量少6%、前期5%、痛經(jīng)4%。

經(jīng)過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后一般癥狀體征頻次分布:共49個(gè)一級(jí)癥狀變量，70個(gè)二級(jí)變量。出現(xiàn)頻次最多的前10個(gè)癥狀是頭痛61%、肢體無(wú)力51%、頭暈頭脹46%、納少44%、口干38%、精神不振37%、睡眠不佳35%、大便干結(jié)33%、語(yǔ)言不利26%、偏癱 26%，其中頭痛性質(zhì)脹痛 36%，刺痛22%，空痛7%，昏痛3%，術(shù)后與術(shù)前主癥有所不同。

2.3 開顱手術(shù)前后3組主要癥狀比較

表2顯示，手術(shù)前手術(shù)3組癥狀的組間比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05);表3顯示，開顱手術(shù)后，3組組間比較顯示，在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡幾項(xiàng)癥狀上，3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.4 將術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀進(jìn)一步做頻數(shù)分布及構(gòu)成比分析

表4顯示，開顱手術(shù)后3組組間比較顯示，在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡幾項(xiàng)癥狀上，3組比較有顯著性差異(P＜0.05)，進(jìn)而做構(gòu)成比分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端穴電針組對(duì)術(shù)后的癥狀改善最優(yōu)，近端穴電針組次之，吸入全麻組癥狀改善最差。

3 討論

本研究以圍手術(shù)期癥狀為切入點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)前后癥狀的分布頻次與變化規(guī)律的觀察，探討開顱針麻不同組別對(duì)術(shù)后癥狀的改善情況。手術(shù)前出現(xiàn)的癥狀以心悸、頭痛、心煩易躁、健忘、頭脹、頭暈、耳鳴耳聾、口干舌燥、睡眠不佳等多見，出現(xiàn)這些癥狀可能與顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［5］有關(guān)。同時(shí)患者術(shù)前心理上的緊張和焦慮也可引起心悸、心煩、睡眠不佳等;術(shù)后出現(xiàn)癥狀以頭痛、肢體無(wú)力、頭暈頭脹、納少、口干、精神不振、睡眠不佳、大便干結(jié)、語(yǔ)言不利、偏癱多見，這與開顱手術(shù)損傷腦部經(jīng)絡(luò)，使陽(yáng)氣郁滯、氣滯津停、腦絡(luò)損傷、陽(yáng)郁化熱等機(jī)制有關(guān)，頭痛、頭暈頭脹、口干、大便干結(jié)等癥狀的出現(xiàn)符合上述病機(jī)。術(shù)后舌脈的變化明顯，以舌紅、舌面少津、舌下靜脈曲張、苔白厚膩或黃厚膩、脈弦滑為主要舌象脈象，提示術(shù)后氣滯、血阻、津停而致生濕化熱。術(shù)前癥狀3組間比較無(wú)差異，術(shù)后癥狀在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡癥狀上，3組間比較提示遠(yuǎn)端穴電針組對(duì)癥狀的改善最為明顯，近端穴次之，吸入全麻組不明顯。這可能與遠(yuǎn)端穴位對(duì)身體機(jī)能的整體調(diào)整有關(guān)。

吸入麻醉在手術(shù)中的主要作用在于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，但化學(xué)麻醉藥物本身有其毒性作用，可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生肝毒性、腎毒性、CO毒性以及其他的毒副作用［6］。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度分析，突如其來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷和藥物麻醉等致病作用，對(duì)手術(shù)患者機(jī)體造成臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能逆亂，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同情況及不同程度的不適癥狀，而針刺輔助吸入麻醉可以減少麻醉藥物的用藥量，對(duì)術(shù)中生理功能干擾小，麻醉恢復(fù)時(shí)間短［7］，這可能是術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，癥狀改善明顯的主要原因之一。

本研究根據(jù)針灸配穴原則，采用上病下取、遠(yuǎn)端與局部相結(jié)合的原則［8］。因本組開顱手術(shù)重點(diǎn)針對(duì)前顱窩腫瘤，手術(shù)窗位于顳側(cè)，屬少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)經(jīng)脈、經(jīng)筋和皮部的分布區(qū)域，故手術(shù)以陽(yáng)經(jīng)為主。根據(jù)上病下取的配穴原則及治療頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，開顱手術(shù)應(yīng)多取腕踝關(guān)節(jié)以下尤其是足部的穴位，且手術(shù)為急性痛，故多選郄穴。對(duì)于刺激腦區(qū)出現(xiàn)

的呼吸、胃腸等不良反應(yīng)，選取手太陰，手、足陽(yáng)明經(jīng)穴治之。遠(yuǎn)端選穴為合谷連外關(guān);金門連太沖;足三里連丘墟;局部近端選穴為風(fēng)池透天柱連攢竹透魚腰。

表2 開顱手術(shù)前3組主要癥狀比較

表3 開顱手術(shù)后3組主要癥狀比較

表4 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異癥狀3組程度分級(jí)構(gòu)成比分布(n)

從經(jīng)絡(luò)理論分析，合谷是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴、面口合谷收，是治療頭面疾病的常用穴，并與太沖合稱“四關(guān)”，是止痛理氣的要穴。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可和胃理氣，與合谷并用可治療手術(shù)引起的胃腸道反應(yīng)。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的絡(luò)穴，又是陽(yáng)維通于三焦經(jīng)的交會(huì)穴，陽(yáng)維脈上達(dá)頭部，與腦相連，可通調(diào)腦部經(jīng)絡(luò)。太沖為足厥陰經(jīng)的原穴，足厥陰經(jīng)上達(dá)顛頂與腦相連;金門是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的郄穴，此兩穴是長(zhǎng)期開顱手術(shù)的遠(yuǎn)端針麻有效穴。丘墟是足少陽(yáng)膽經(jīng)的原穴，也是足少陽(yáng)經(jīng)筋的結(jié)聚之處，是治療足少陽(yáng)經(jīng)脈、經(jīng)筋病變的重要穴位，與太沖合用可調(diào)理肝膽氣機(jī)，改善術(shù)后濕熱的癥狀。風(fēng)池透天柱，攢竹透魚腰，均一針兩穴，既為局部穴，又位于足太陽(yáng)和足少陽(yáng)經(jīng)，屬局部和循經(jīng)配穴。從試驗(yàn)結(jié)果觀察認(rèn)為近端穴位對(duì)術(shù)中局部鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯，而遠(yuǎn)端取穴則對(duì)術(shù)后機(jī)體的良性調(diào)整作用更為明顯。

從西醫(yī)學(xué)分析，魚腰為額神經(jīng)外側(cè)支，屬三叉神經(jīng)感覺核，三叉神經(jīng)是支配頭面部的感覺神經(jīng)。風(fēng)池穴鄰近枕大、枕小神經(jīng)［9］。電刺激這些穴位具有頭部鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是通過(guò)電針刺激經(jīng)絡(luò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多結(jié)構(gòu)，抑制復(fù)雜的上行或下行疼痛信號(hào)的傳遞，并可使機(jī)體釋放許多遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)腦啡肽(ENK)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)和強(qiáng)啡肽(DYN)的釋放，同時(shí)還可通過(guò)體液因素使介質(zhì)發(fā)生變化經(jīng)血液作用于中樞。研究表明，不同頻率的電針可以激活不同的中樞部位，從而釋放不同類型的阿片肽，作用于不同的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，低頻2Hz電刺激可引起腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放 ，作用于μ受體δ受體而達(dá)到較為緩慢而遲久的鎮(zhèn)痛;而高頻100Hz電刺激時(shí)，可引起脊髓內(nèi)釋放大量的強(qiáng)啡肽，作用于 κ受體而即時(shí)鎮(zhèn)痛［10］。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)近端和遠(yuǎn)端穴位的電刺激，激活機(jī)體的鎮(zhèn)痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，顯著提高痛閾，同時(shí)對(duì)術(shù)后部分中醫(yī)癥狀的改善程度及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)揮積極作用。

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