付修文，徐春軍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009)

我國總體人群乙肝病毒(HBV)流行率為57.63%，HBV攜帶者(ASC)約1億人，慢性乙型肝炎患者(CHB)約3千萬例，CHB和乙肝后肝硬化患者中每年約有1.17%和2.05%發(fā)展成肝癌，每年死于肝細(xì)胞癌(HCC)約15萬人。全球60% ～80%的HCC由HBV引起，HBV持續(xù)感染比非感染者的HCC發(fā)生率高100倍以上［1］。鑒于肝癌的危害性，如能早期在肝癌發(fā)生的前期進(jìn)行阻斷治療則意義重大。臨床上，ASC、CHB及肝硬化患者被認(rèn)為是肝癌前疾病，但目前國內(nèi)外尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及有效的治療手段。近年來，中醫(yī)藥在防治肝癌前病變特別是基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面取得了一定成就，其防治肝癌前病變的作用日益受到重視。為探究HBV所致肝癌前病變的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)及其中醫(yī)辨證分型與AFP-L3及AFPmRNA的相關(guān)性，給辨證論治提供思路和方法，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2000年10月至2012年6月，北京中醫(yī)醫(yī)院門診患者中確診為ASC、CHB患者115例，其中男98例，女17例;年齡最小者36歲，最大者63歲，平均年齡44.9歲。

1.2 ASC、CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2000年全國病毒性肝炎會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎的臨床指南》［1］診斷為慢HBV攜帶者及慢性乙型肝炎，并基本符合2011年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》對(duì)高危人群的定義的要求。40歲的男性或50歲女性，具有HBV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并乙型肝炎病毒之外的其他肝炎病毒感染患者;②合并有其他疾病而影響證型判定者;③抗病毒治療1個(gè)月以上的患者;④因智力障礙、精神神志障礙、語言等因素而影響資料收集者;⑤各種病因所致肝硬化患者;⑥影像學(xué)檢查有占位性病變者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);HBV-DNA陽性，ALT正?；虍惓?AFP正?；虍惓?②不具備排除標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng);③配合醫(yī)生調(diào)研并完成必要的臨床檢查項(xiàng)目。

1.5 中醫(yī)觀察指標(biāo)

中醫(yī)觀察指標(biāo)主要包括臨床癥狀、脈象，體征包括肝掌、蜘蛛痣，舌象包括舌質(zhì)、舌苔。

1.6 觀察方法

由患者在中醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫癥狀觀察表。體征、舌象、脈象由1名中醫(yī)主治醫(yī)師專職觀察并填寫調(diào)查表，1名中醫(yī)主任醫(yī)師指導(dǎo)。

1.7 實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)

①肝癌標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP);②AFP異質(zhì)體(AFP-L3);③甲胎蛋白信使核糖核酸(AFPmRNA)以上項(xiàng)目在觀察開始時(shí)清晨空腹抽血保存，待觀察結(jié)束時(shí)統(tǒng)一檢測(cè)分析(以上項(xiàng)目由北京首醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)科技中心完成);④肝功能:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶 (GGT)、總膽紅素 (TBil);⑤血清HBVDNA定量(熒光定量 PcR法)檢測(cè);⑥血清乙肝標(biāo)志物:HBsAg，HBsAb、HBeAg，HBeAb、HBcAb，采用 ELISA法檢測(cè)，以上項(xiàng)目在觀察開始時(shí)由北京中醫(yī)醫(yī)院檢測(cè)。

1.8 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)采用1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì) (天津)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 HBV所致HCC癌前病變的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)

參照《中醫(yī)量化診斷》、［4］《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中［5］對(duì)癥狀不同程度的描述，結(jié)合臨床王天芳［6］、周大橋［7］等對(duì)慢性乙型肝炎及其癌前病變的所觀察的臨床癥狀及體征進(jìn)行信息采集，本病的主要臨床癥狀及體征結(jié)果如下。

表1 患者癥狀體征表達(dá)頻數(shù)

以上統(tǒng)計(jì)表明，觀察病例常見的癥狀依次為:倦怠乏 力 (70.4%)、尿 黃(67.8%)、食 少 納 呆(36.5%)、大便粘滯(32.2%);大便溏 (28.7%)、體脘腹脹滿 (27.%)。體征依次為:面色萎黃(22.6%)、面色晦暗 (20.0%)、肝掌 (7.8%)、蜘蛛痣 (2.6%);舌淡齒痕苔白膩 (26.9%)、舌苔黃膩 (25.2%)、舌淡花剝苔(18.2%)、脈澀濡(27.8%)、脈弦細(xì)弱(22.6%)。

2.2 中醫(yī)辨證分型及與檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性

表2顯示，依據(jù)1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)制定的慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，并參考劉紹能［8］、葉永安［9］、周大橋［7］等相關(guān)資料進(jìn)行辨證分型，HBV所致HCC癌前病變的主要中醫(yī)證候特點(diǎn)以標(biāo)實(shí)為主，正虛為次。標(biāo)實(shí)主要是濕熱、痰濕、氣滯、血瘀，正虛主要是氣陰兩虛、肝腎陰虛，主要辨證分型為復(fù)合型，以氣陰兩虛、痰濕瘀阻及肝腎陰虛、痰毒瘀阻多見。

表2表明，觀察病例較高的中醫(yī)辨證分型是氣陰兩虛、痰濕瘀阻(25.2%)及肝腎陰虛、痰毒瘀阻(23.5%)，且這兩型患者 ALT(19/29，16/27)、AFP(13/29，10/27)異常數(shù) 及 AFP-L3(6/29，5/27)陽性數(shù)較多，與其余證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。AFPmRNA檢測(cè)均為陰性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 (例數(shù))

3 討論

目前對(duì)于HBV所致肝癌前病變沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床報(bào)道也較少，但對(duì)肝癌高危人群及其風(fēng)險(xiǎn)因素有基本的共識(shí)。2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》對(duì)高危人群的定義為:40歲的男性或50歲女性，具有HBV和/或HCV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。綜合吳孟超、湯釗猷、孟永潔［10］等專家學(xué)者意見，有下列幾種情況的為HCC風(fēng)險(xiǎn)因素及高危人群:(1)風(fēng)險(xiǎn)因素:男性、年齡＞40歲、嗜酒、黃曲霉毒素、有肝癌家族史(在同樣遺傳背景下，HBV病毒復(fù)制)、失代償性肝硬化、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù) HBeAg陽性、HBV DNA持續(xù) ＞104copies/ml、感染的 HBV基因型為 C型、合并 HCV或 HDV感染等為HCC的風(fēng)險(xiǎn)因素;(2)高危人群:①感染HBV C基因型的患者:HBV C基因型的患者發(fā)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)比HBV B基因型的患者更大;②HBsAg和HBeAg同時(shí)陽性者:HBeAg本身可使 HCC的發(fā)生危險(xiǎn)升高60倍［2］;③HBV DNA持續(xù)處于高水平＞104copies/ml的患者，發(fā)生 HCC的危險(xiǎn)更高;④宿主因素:6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時(shí)將發(fā)展成肝硬化和HCC。

迄今為止，國內(nèi)外尚無肝癌癌前病變的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，故臨床應(yīng)結(jié)合病理學(xué)、血清學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)作為肝癌前病變?cè)\斷的參考指標(biāo)。

3.1 病理學(xué)診斷

人肝細(xì)胞癌(HCC)癌前病變的發(fā)生機(jī)制目前尚未闡明，肝癌前病變是指病理上易發(fā)生癌變的肝組織異常，其發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜而相對(duì)緩慢的過程。癌前病變是良性病變向惡性病變過渡的移行階段，是一類具有細(xì)胞不典型性和分化異常的增生性病變，這種病變極有可能發(fā)展成癌，但如果及時(shí)去除病因或適當(dāng)治療這種病變又可以恢復(fù)到正常狀態(tài)。肝細(xì)胞癌癌前病變一般認(rèn)為有以下幾個(gè)類型:大細(xì)胞性不典型增生(LCD)、小細(xì)胞性不典型增生(SCD)、肝小多角細(xì)胞增生(SPLC)和肝細(xì)胞小管狀化生(DM)、卵圓細(xì)胞增生。特別是LCD是肝細(xì)胞增生障礙的一種表現(xiàn)但僅見于慢性肝臟病變，在癌旁肝內(nèi)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非癌旁肝，大量表達(dá)且具有僅次于HCC的細(xì)胞增殖活性，提示SCD可能是真正的不典型增生，是 HCC癌前病變［11］。

3.2 血清學(xué)診斷

由于病理診斷在臨床上難以開展，因此尋求無創(chuàng)的肝癌標(biāo)志物成為熱點(diǎn)。目前資料顯示，AFP-L3及AFPmRNA有助于肝癌早期診斷、療效觀察和轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)。AFP屬于胚胎性蛋白，雖是診斷肝癌的主要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，但對(duì)慢性肝病、肝硬化病人定期隨訪發(fā)現(xiàn)，AFP診斷肝癌有一定的局限性，單獨(dú)檢測(cè) AFP區(qū)別肝癌有一定的困難。因部分良性肝病、生殖系統(tǒng)和胃腸道的一些惡性腫瘤中AFP也升高，且部分肝癌患者AFP始終持續(xù)低濃度陽性。而AFP-L3則為肝癌細(xì)胞特異，正常值為10% ～15%，＞15%即可診斷HCC。1項(xiàng)跟蹤研究顯示，AFP-L3比影像學(xué)可以提前9～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝癌的存在［12］。肝癌癌變過程中，常見 AFP不同程度升高的現(xiàn)象，AFP升高常是肝細(xì)胞AFPmRNA激活的結(jié)果。一般認(rèn)為，當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，AFP基因表達(dá)調(diào)控有3種不同形式:一是 AFP基因被激活后，多數(shù)病人被轉(zhuǎn)錄AFPmRNA并翻譯AFP，這些病人的血清 AFP為陽性;二是少數(shù)病人基因表達(dá)調(diào)控停止在轉(zhuǎn)錄后翻譯前，這部分病人雖轉(zhuǎn)錄RNA，但不能表達(dá)翻譯AFP，而血清AFP為陰性;三是極少數(shù)病人 AFP基因不被激活或轉(zhuǎn)錄前調(diào)控障礙。研究表明，AFP進(jìn)行性升高和持續(xù)升高是肝癌高發(fā)人群的主要指標(biāo)，AFPmRNA陽性也是檢測(cè)肝癌的重要指標(biāo)。由于AFPmRNA陽性率與 AFP定量無顯著關(guān)系，因此AFPmRNA的檢測(cè)對(duì)AFP小于200ng/L的慢性肝病患者尤為重要，這比單一的AFP能夠更為有效地確定肝癌高危人群，從而提高AFP正?；蜉p度升高患者肝癌的檢出率［12］。

3.3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)至今尚無明確的病名及統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可把本病列于脅痛、黃疸、積聚范疇。本病的病因主要與先天失養(yǎng)、情志失調(diào)、酒食不節(jié)、感受六淫邪毒、久病體虛等有關(guān)。肝腎陰虛、肝脾不調(diào)、痰(濕)、瘀、毒(熱)互結(jié)則為其主要病機(jī)，其中“毒”起著關(guān)鍵作用。

本研究的結(jié)果初步表明，中醫(yī)證型以以氣陰兩虛痰濕瘀阻及肝腎陰虛痰毒瘀阻復(fù)合證型多見，這兩型患者其大 ALT，AFP異常的病例較多，并與AFP-L3陽性率呈正相關(guān)，但與 AFPmRNA無關(guān)(見表2)。這部分患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有HCC家族史或飲酒史者占一定比例，有肝癌前病變的高危風(fēng)險(xiǎn)需提醒定期檢查，早期治療干預(yù)。

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