陳洲熙

（株洲市一醫(yī)院乳腺外科，湖南 株洲 412012）

隨著人們對生存質(zhì)量的日益重視，女性乳腺癌患者不僅要求疾病得到治療，還希望盡可能保存乳房外形。早期乳腺癌保乳術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)被越來越多的人所認(rèn)可，保乳的治療效果與改良根治術(shù)相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后乳房外觀美容效果滿意。我們對符合保乳條件并有保乳意愿的乳腺癌患者進(jìn)行保乳術(shù)，觀察不同切口對預(yù)后和美容效果的影響，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2007年6月至2011年5月期間，我們共對55例早期乳腺癌的女性患者施行了保乳手術(shù)分組觀察。根據(jù)隨機(jī)原則，將55例早期乳腺癌的女性患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組行以乳頭為圓心的弧行切口；B組行放射狀切口。其中A組28例，年齡（41.6±7.2）歲；腫瘤大小為（2.3±l.6）cm；病期為Ⅰ期18例，Ⅱ期10；右側(cè)15例，左側(cè)13例。B組27例，年齡（42.3±6.4）歲；腫瘤大小為（2.4±l.8）cm；病期為Ⅰ期16例，Ⅱ期11；右側(cè)14例，左側(cè)13例。兩組患者的年齡、腫塊大小、病期、左右部位比較均齊同可比。保乳術(shù)指征如下：①腫塊直徑≤3cm，且距乳頭3cm以上，單個腫瘤；②術(shù)前無捫及腋淋巴結(jié)腫大；③術(shù)中冰凍切片證實腫塊四周切緣陰性。

1.2 手術(shù)方法

乳腺腫瘤的切除均采用腫塊擴(kuò)大切除或乳腺象限切除的方法，即將腫瘤連同周圍2cm以上乳腺組織或乳腺1/4象限切除。所有病例均同時行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)清掃腋窩Lever I、Ⅱ淋巴結(jié)，清掃過程中如發(fā)現(xiàn)Lever Ⅱ有肉眼可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則加LeverⅢ淋巴結(jié)清掃。切口位置根據(jù)組別制定設(shè)計方案而定。腋淋巴結(jié)清掃手術(shù)切口采用腋窩橫弧形切口，后緣不越過腋后線，前端至胸大肌外緣。

1.2.1 手術(shù)切口設(shè)計

一般情況下，切口的兩邊距腫物各2～3cm左右，切除腫物表面的乳房皮膚；如腫物很小，位置很深，則不切除乳房的皮膚，或切除的乳房皮膚范圍較小。乳房的切口設(shè)計：在腫瘤的皮膚表面切口，A組取以乳頭為圓心的弧行切口，B組取放射狀切口。

1.2.2 術(shù)后輔助放化療

化療：患者術(shù)后均予6個周期的CAF方案化療。所有患者均在術(shù)后1周左右開始化療，第6周期化療結(jié)束2周后開始放療。激素受體陽性者根據(jù)絕經(jīng)前、后的不同予服他莫昔芬或來曲唑治療，連用5年。放療：術(shù)后對乳腺區(qū)行根治性放療，采用內(nèi)切和外切野，全乳劑量為50Gy/5周，后縮野對瘤床補(bǔ)量10Gy。術(shù)后放療應(yīng)盡早開始。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后生存質(zhì)量評定

乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）中文版[1]，量表有5個維度36項，包括生理狀況7項，社會/家庭狀況7項，情感狀況6項，功能狀況7項，附加關(guān)注9項。每項有一點也不、有一點、有些、相當(dāng)、非常5個級別可供選擇，正向項目直接計0～4分，逆向項目反向計分，評分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.3.2 術(shù)后美容效果評價

乳房美容效果評估參照文獻(xiàn)[2]：①優(yōu)良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提和變形，手感與對側(cè)無差別，皮膚正常。②一般：雙乳大致對稱，雙乳頭水平差距＞2cm且≤3cm，外形基本正常或略小于對側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮。③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形或較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.3.3 局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率

1.4 隨訪

全部患者均獲定期隨訪，每年對隨訪者進(jìn)行雙乳鉬靶、B超和胸片檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料均使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后生存質(zhì)量的情況

兩組經(jīng)治療后生存質(zhì)量比較中，生理狀況，功能狀況和附加狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組的比較中，社會/家庭狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.0900，P=0.0414＜0.05），情感狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.1446，P=0.0366＜0.05），A組均優(yōu)于B組。見表1。

表1 兩組治療后生存質(zhì)量情況的比較（±s，分）

表1 兩組治療后生存質(zhì)量情況的比較（±s，分）

注：與B組比較*P＜0.05

組別 例數(shù) 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況 功能狀況 附加狀況A組 28 17.5±4.3 19.4±5.4* 15.9±3.9*13.4±5.7 23.5±5.0 B組 27 16.9±5.2 16.3±5.6 13.7±3.7 13.5±5.4 23.9±4.9

2.2 兩組患者治療后美容效果的情況

兩組經(jīng)治療后美容效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=4.1870，P=0.0407＜0.05），A組的美容效果優(yōu)于B組。見表2。

表2 兩組治療后美容效果情況比較（n，例）

2.3 兩組患者局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率的情況

A、B兩組治療后隨訪五年，局部復(fù)發(fā)例數(shù)分別是2例、3例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)均是1例；五年生存率分別是92.9%，88.9%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

目前保乳手術(shù)已成為歐美國家治療早期乳腺癌的首選術(shù)式。隨著疾病譜的改變、健康觀念的更新及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?nèi)找嬲J(rèn)識到在追求延長壽命的同時，更重視生活質(zhì)量的提高。臨床實驗結(jié)果表明，早期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)與接受傳統(tǒng)根治術(shù)相比，無論是復(fù)發(fā)率還是生存率差異無顯著性[3]。對乳腺癌治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，還要重視術(shù)后的整復(fù)效果。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存率比較（n，例）

采取保乳手術(shù)患者，對于切口的設(shè)計不同影響美容效果造成女性形體明顯缺陷，影響作為女性的第二性征器官的象征，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康[4]。這主要與乳腺是一個特殊的人體器官有關(guān)，除乳房的基本生物學(xué)功能外乳房還有一個重要的心理社會功能，即乳腺是女性氣質(zhì)的象征，屬于女性的重要第二性征或女性美的必備條件。保乳手術(shù)的目的在于行乳腺癌切除的同時保留乳房外形，因此，設(shè)計一個能達(dá)到這兩個目的比較合適的切口至關(guān)重要[5,6]。保乳手術(shù)切口的設(shè)計應(yīng)同時兼顧手術(shù)的解剖方便和保留乳房的形態(tài)接近正常的效果，切口的設(shè)計應(yīng)充分考慮到乳腺腫物所在位置和乳房的不同形態(tài)，同時也應(yīng)有利于腋窩淋巴結(jié)的徹底清掃。

本研究提示，采取以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術(shù)治療后乳房的美容效果要比采取放射狀切口的好，患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率均無差異，而且弧形切口可以提高患者生存質(zhì)量中的社會/家庭狀況和情感狀況的得分。

[1]萬崇華,張冬梅,湯學(xué)良,等.乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B中文版介紹[J].中國腫瘤,2002,11(6):318-320.

[2]張保寧.早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問題[J].中國腫瘤,2007,16(10):758-760.

[3]Veronesi U,Caseinelli N,Mariani L,et a1.Twenty-year follow-up of arandomized study comparing breast conserving surgery withradical mas-teetomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16): 1227-1232.

[4]閔軍霞.癌癥患者心理反應(yīng)調(diào)查分析及相差性研究[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,1999,34(3):180-182.

[5]王先明,何勁松,郭良峰,等.人性化美容切口在乳房手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(6):409-412.

[6]張保寧,張濤,胡偉國,等.乳腺癌保乳治療的臨床研究體會[J].腫瘤學(xué)雜志,2002,8(6):311-314.