李興鄉(xiāng)

（湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南 寧鄉(xiāng) 410600）

心肌缺血是冠心病的病發(fā)癥之一，而在臨床治療上心肌缺血多無(wú)病發(fā)癥，稱為無(wú)癥狀性心肌缺血，無(wú)癥狀心肌缺血是冠心病臨床防治的重點(diǎn)，因?yàn)闊o(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作隱蔽，會(huì)被患者忽視，少數(shù)冠心病患者在發(fā)病前并無(wú)明顯癥狀，所以無(wú)癥狀性心肌缺血在臨床治療中應(yīng)引起重視，本次研究主要是以116例冠心病患者的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血對(duì)臨床治療的醫(yī)學(xué)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院回顧2008年7月至2011年7月收治冠心病患者116例的病歷記錄，進(jìn)行分析。在經(jīng)過(guò)診斷確診為冠心病（診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1997年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和 WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）的116例患者中男82例，女34例，年齡分布在39～82歲。將所有病例按照臨床檢查分為不穩(wěn)定型心絞痛28例，穩(wěn)定型心絞痛35例，陳舊性心肌梗死32例，急性心肌梗死恢復(fù)期13例，臨床無(wú)明顯癥狀的經(jīng)冠狀動(dòng)脈經(jīng)過(guò)造影結(jié)果證實(shí)有冠脈狹窄者8例。在116例冠心病患者并有糖尿病24例。記錄的患者中無(wú)出現(xiàn)左心室肥厚、嚴(yán)重貧血、束支傳到阻塞、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或者使用藥物影響ST段位移的患者[2]。

1.2 操作方法

使用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，進(jìn)行24h的動(dòng)態(tài)心電圖記錄[2]，在記錄動(dòng)態(tài)心電圖的同時(shí)記錄I、II、III、AVR、AVL、AVF和V1～V612導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化[4]。按照1×1×1的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷缺血性ST，即ST段從J點(diǎn)向后80ms開始呈水平或下斜超過(guò)1mm，持續(xù)時(shí)間在1min以上；再次發(fā)作的ST段在回復(fù)基線至少1min以后出現(xiàn)再次下降并超過(guò)1mm被認(rèn)為是再次發(fā)作。詳細(xì)記錄患者的生活飲食和發(fā)病時(shí)的相關(guān)癥狀，出現(xiàn)心肌缺血癥狀的時(shí)間和感受。如發(fā)生心肌缺血卻無(wú)相關(guān)病發(fā)癥狀即為無(wú)癥狀性心肌缺血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS13.0分析軟件對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)分析，檢驗(yàn)t和χ2，P＜0.05，證明實(shí)驗(yàn)有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 心肌缺血的無(wú)癥狀檢出情況

在116例冠心病患者中發(fā)現(xiàn)108例心肌缺血患者，共檢測(cè)出562次心肌缺血，其中有482次為無(wú)癥狀性心肌缺血，無(wú)癥狀性心肌缺血的病發(fā)次數(shù)與有癥狀性的心肌缺血相比要明顯高于有癥狀性的心肌缺血，P＜0.05（表1）無(wú)癥狀性心肌缺血因ST下移發(fā)生在用腦活動(dòng)和體力活動(dòng)的陣次為324（約67.2%），發(fā)生在睡眠或休息狀態(tài)時(shí)的陣次為158（約32.8%）。年齡與無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)病率成正比，在監(jiān)測(cè)中40～50歲的年齡段ST下移為4.21陣次，而50～60歲年齡段ST下移為7.51陣次，兩組間差異明顯（P＜0.05）。

表1 108例冠心病患者心肌缺血檢出情況

2.2 晝夜比較心肌缺血的病發(fā)情況

無(wú)癥狀性心肌缺血的ST下移共計(jì)482陣次[5]，白天病發(fā)共計(jì)363陣次（75.3%），夜間119陣次（24.7%）；心肌缺血的發(fā)病高峰位于6～12時(shí)，共計(jì)217陣次，約占總陣次的45%；12～18時(shí)，共計(jì)133陣次27.6%；18～24時(shí)共計(jì)87陣次，共計(jì)約18%；24時(shí)～次日6時(shí)最為穩(wěn)定共計(jì)約45陣次，共計(jì)約9.3%

2.3 心率的變化對(duì)心肌缺血的影響

無(wú)癥狀性心肌缺血在發(fā)作時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示會(huì)有明顯的心率上升，發(fā)作時(shí)心率大約80～100之間，發(fā)作前心率大約在72～80之間，P＜0.05。無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)病時(shí)有67陣次心率不變或下降，該現(xiàn)象多發(fā)于夜間到次日凌晨。由數(shù)據(jù)分析得出心率與心肌缺血呈正相關(guān)。

3 討 論

3.1 動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖功能強(qiáng)大，可以對(duì)各種圖像進(jìn)行自動(dòng)分析。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖不僅擁有常規(guī)心電圖的檢測(cè)功能，而且具有獨(dú)特的對(duì)心肌缺血定位功能，可以在患者動(dòng)態(tài)的情況下監(jiān)測(cè) ST段的位移，可以幫助患者判斷活動(dòng)在多大的情況下容易引起心肌缺血。

3.2 各種因素對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血的影響

研究顯示在116例冠心病患者共計(jì)發(fā)生缺血性ST段下移482陣次，其中無(wú)癥狀性心肌缺血記為80陣次。無(wú)癥狀性心肌缺血的ST段下移主要發(fā)生在從事體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)時(shí)，下移高峰在上午6～12時(shí)，心肌缺血與年齡增長(zhǎng)呈正比，無(wú)癥狀性心肌缺血變化最明顯。通過(guò)研究病例我們可以得出心肌缺血主要表現(xiàn)狀況以無(wú)癥狀性心肌缺血為主，因?yàn)椴“Y較弱，未能形成心絞痛等疼痛，患者不易察覺(jué)。

4 結(jié) 論

常規(guī)的心電圖只能反映靜態(tài)的和短期的心臟活動(dòng)情況[6]，而心肌缺血只有在出現(xiàn)病癥時(shí)才能被常規(guī)心電圖檢測(cè)出，對(duì)診斷無(wú)癥狀性心肌缺血存在一定的局限性，不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血造成治療延誤甚至出現(xiàn)患者猝死。而動(dòng)態(tài)心電圖與之相比不僅可以觀察患者的動(dòng)態(tài)活動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間的心臟活動(dòng)，而且同時(shí)可以從檢測(cè)圖像中反映出無(wú)癥狀性心肌缺血的嚴(yán)重程度，可以避免無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作后被患者忽略，對(duì)診斷和治療冠心病有較大作用，可以發(fā)現(xiàn)潛在性的心肌缺血，對(duì)診斷和治療無(wú)癥狀性心肌缺血具有重大的臨床診斷價(jià)值，值得推廣使用。

[1]吳憲紅,田文華,曲彥慧.高齡心衰患者藥物聯(lián)合治療的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,13(4):364-366.

[2]陳志云,馬利,李玉珠.十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的優(yōu)勢(shì)和局限性體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(1):105-106.

[3]鄧玉,李別非,王鋼.老年男性冠心病患者無(wú)癥狀心肌缺血的研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,l7(3):269-298.

[4]佟光明,張海澄.診斷心肌缺皿動(dòng)態(tài)心電圖的局限性[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(1):50-61.

[5]栗平,武瑞卿,格德.動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)無(wú)癥狀性心肌缺血冠心病的意義[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(11):1023.

[6]劉培良,陳瑤,李軒,等.坎地沙坦和苯那普利治療高血壓病的對(duì)照研究[J].心臟雜志,2007,19(1):67-69.