韋惠

甲狀腺手術(shù)常選用頸叢阻滯，頸叢阻滯具有操作相對簡單、費(fèi)用低，方便手術(shù)者術(shù)中隨時(shí)喚醒患者等優(yōu)點(diǎn)。常用方法是兩側(cè)頸淺阻滯加一側(cè)頸深阻滯但頸深叢操作時(shí)穿刺針抵達(dá)頸椎橫突，或者在尋找橫突過程中增加患者的恐懼感，疼痛感，頸深叢注入局麻藥也增加術(shù)中的不良反應(yīng)，如聲嘶、胸悶，且喉返神經(jīng)被阻滯后不利于術(shù)者術(shù)中操作時(shí)判斷是否傷及喉返神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)中心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。本人經(jīng)過多例甲狀腺手術(shù)的麻醉觀察和研究，雙側(cè)頸淺叢阻滯復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例甲狀腺手術(shù)患者，男16例，女70例，年齡20～55歲，體質(zhì)量45～70 kg，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級均無高血壓，心腦肺、肝、腎、內(nèi)分泌疾病史，均無氣管受壓及移位。隨機(jī)分成觀察組和對照組。兩組患者在男女比例、體重、ASA分級及手術(shù)時(shí)間上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射苯巴比妥100 mg、東莨菪堿0.3 mg，術(shù)前均無使用對循環(huán)有影響的藥物。入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸以復(fù)方氯化鈉注射液8～10 ml/(kg·h)的速度維持，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖。并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min。麻醉的局麻藥配方為:0.3%甲磺酸羅哌卡因。對照組，即為傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的C4橫突一點(diǎn)法，患側(cè)行頸深淺叢阻滯局麻藥為4 ml，雙頸淺叢阻滯各10 ml。觀察組即為單純頸淺叢組取胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針垂直穿入頸筋膜下有落空感即可，約0.5～1 cm，每側(cè)注入局麻藥10 ml，注入藥液后輕輕按摩注射部位，讓局麻藥充分浸潤。觀察組于手術(shù)開始前3 min靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，手術(shù)超過1 h可以視手術(shù)需要追加0.1 μg/kg。手術(shù)均在1.5 h以內(nèi)結(jié)束。

1.3 觀察與評級 麻醉后用細(xì)針頭檢查患者的感覺阻滯情況，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、心電圖、血壓。并分別記錄入室時(shí)、切皮時(shí)、切皮后20 min、50 min、術(shù)畢時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉效果由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師根據(jù)雙盲法視覺模擬鎮(zhèn)痛評分VAS評定，分為鎮(zhèn)痛完善，鎮(zhèn)痛良好，鎮(zhèn)痛不全三種。記錄術(shù)中聲嘶、呼吸困難等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料參數(shù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者:①在麻醉效果上無顯著性差異P＞0.05見表1。②生命體征上比較兩組有顯著性差異見表2。③術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難比較有顯著性差異(P＜0.05)見表3;兩組患者均無出現(xiàn)局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象。

表1 術(shù)中麻醉效果(例，%)

表2 生命體征監(jiān)測(±s)

表2 生命體征監(jiān)測(±s)

平均動(dòng)脈壓(MAP)mm Hg，心率(HR)次/min，血氧飽和度SPO2%兩組比較，P＜0.05

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表3 術(shù)中并發(fā)癥［例(%)］

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)常規(guī)麻醉方法，傳統(tǒng)的頸深叢阻滯方法是尋找頸椎橫突，進(jìn)針深度達(dá)2～3 cm之后若遇堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感，說明已觸及橫突。此時(shí)患者常有酸脹感，回抽無血及腦脊液后即可注射局麻藥。此過程患者常有疼痛不適，緊張恐懼感，交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，血壓升高心率增快［1］。當(dāng)然頸叢阻滯本身也可引起血壓升高，心率增快。這多認(rèn)為是頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)被阻滯，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)所致［2］。術(shù)中手術(shù)刺激也會引起血壓增加，心率增快。單純頸淺叢阻滯方法是取胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，垂直穿入頸筋膜下即可，常有穿破紙后落空感。頸叢神經(jīng)在胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)，中斜角肌，肩胛提肌淺面之間穿過深筋膜，在各層筋膜之間形成筋膜鞘囊或筋膜間隙，頸叢神經(jīng)受筋膜包裹并沿筋膜間隙行走。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了藥液注入頸筋膜下后由于筋膜張力的作用，藥液沿頸筋膜分層間隙向深層擴(kuò)散，即可阻滯頸淺叢頸深叢［3］。但頸叢阻滯后心血管副反應(yīng)很常見，術(shù)中復(fù)合舒芬太尼取得了很好的效果。舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效麻醉藥，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的，其效力是芬太尼的5～10倍。等效劑量下舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍，且鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼，呼吸抑制效應(yīng)卻比芬太尼作用弱［4］，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效阻斷因頸淺叢神經(jīng)阻滯不全、手術(shù)刺激引起的高血壓及疼痛反應(yīng)［5］，此藥不引起組胺釋放和兒茶酚胺升高。心率保持平穩(wěn)，這也是舒芬太尼抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)的作用。有效的抑制了頸叢阻滯后的血壓升高心率增快的副作用，而且還達(dá)到了鎮(zhèn)靜作用，減輕了術(shù)中的牽拉反應(yīng)。雙側(cè)頸淺叢阻滯復(fù)合舒芬太尼用于甲狀腺手術(shù)中為一簡單安全有效的麻醉方法，值得推廣。

［1］劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討(附100例報(bào)告).臨床麻醉學(xué)雜志，1990，6(3):183-184.

［2］何小京，常業(yè)恬.改良頸淺神經(jīng)叢阻滯法在頸部手術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(12):666.

［3］王家良.頸筋膜下頸叢阻滯法的實(shí)驗(yàn)觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，1998，4(03):155.

［4］范婷，安建雄，嚴(yán)相默.等效劑量舒芬太尼與芬太尼對患者意識水平及自主呼吸的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(12):1033-1034.

［5］胡珍敏，李元健，唐立文，等.舒芬太尼用于甲狀腺手術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(3):541-543.