任麗華 郭穎 陳倩文

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌居第二位，其發(fā)病率有明顯上升和年輕化的趨勢［1］。宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變，CIN常發(fā)生于25～35歲的婦女，而宮頸癌則多見于40歲以上的婦女［2］。因此，宮頸癌及CIN的早期診斷及治療具有重要的意義。我院婦科門診通過液基薄層細胞學檢查(TCT)聯(lián)合陰道鏡檢查，大大提高了宮頸癌及其癌前病變的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2011年8月在廣州市第一人民醫(yī)院婦科門診行TCT的患者共計3047例，年齡19～76歲，平均年齡(35.25±5.20)歲。所有患者均符合以下條件:現(xiàn)未懷孕，無宮頸手術史，無子宮切除，未行盆腹腔放療，且至少6個月內未進行任何宮頸病變檢查和治療。TCT陽性者348例(即不典型鱗狀細胞及該級別以上病變)和臨床檢查可疑病變而TCT陰性者27例，共375例行陰道鏡檢查，同時行活檢。

1.2 方法

1.2.1 液基細胞學檢查方法 充分暴露宮頸，分泌物多時可用棉枝輕輕拭去，勿用力擦。將專用毛刷中央長毛部分深插入子宮頸管，使周圍短毛處毛刷完全接觸到子宮頸，同方向旋轉5周，將毛刷所刷取的脫落細胞置于專用保存瓶中，送病理科由?？漆t(yī)生處理閱片。

1.2.2 陰道鏡檢查方法 宮頸表面涂5%醋酸溶液，30～60 s后鏡下觀察，出現(xiàn)白色上皮、點狀與各種異型血管、腦回狀改變?yōu)楫惓＾D化區(qū)。接著行碘溶液試驗，柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不著色為碘試驗陰性區(qū)。加綠光觀察血管。可疑病灶變化包括醋酸白上皮、白斑、粗鑲嵌、粗點狀血管及其他異型血管同時或單獨出現(xiàn)，并可伴豬油狀、微小回狀上皮改變以及涂碘后不著色和黃染區(qū)域碘試驗陰性區(qū)。

1.2.3 陰道鏡下活檢方法 在陰道鏡異常圖像區(qū)取活檢組織，正常轉化區(qū)常規(guī)取3.6.9.12點四處，移行帶上移至宮頸管內行宮頸管搔刮術。組織分別裝入標本袋，使用福爾馬林固定后送病理科檢查。

1.3 標準

1.3.1 細胞學分類標準 采用國際癌癥協(xié)會推出的TBS(the bethesda system，2001)分級診斷系統(tǒng)，可概括描述為:①正常或者炎癥②不能明確意義的不典型鱗狀細胞癌(ASCUS)和不典型性腺細胞(AGCUS)。③鱗狀上皮內病變(SIL)，包括低度鱗狀上皮內病變(LSIL)和高度鱗狀上臂內病(HSIL)。④鱗狀細胞癌(SCC)和腺癌。

1.3.2 組織學分類方法 活檢組織學診斷陽性包括宮頸上皮內瘤樣病變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)和鱗狀細胞癌(SCC)、腺癌以及鱗腺細胞癌。為統(tǒng)一細胞學與組織學診斷術語，LSIL相當于 CINⅠ，HSIL相當于 CINⅡ、CINⅢ(包括原位癌)。細胞學陽性診斷包括ASCUS及以上病變，病理學陽性診斷包括CINⅠ及以上病變。

1.3.3 結果判斷 以陰道鏡下活體組織病理學檢查結果作為診斷金標準，TCT、陰道鏡結果與病理結果比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析。以P＜0.5為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TCT檢查結果和鏡下活檢病理結果比較 TCT陽性結果共348例，總檢出率11.4%。其中不能明確意義的不典型鱗狀細胞癌(ASCUS)69例，占陽性結果的19.8%;低度鱗狀上皮內病變(LSIL)144例占41.3%，高度鱗狀上皮內病變(HSIL)112例，占32.2%，鱗狀細胞癌(SCC)4例23例，占6.6%。TCT對 CINⅠ診斷的敏感性為78.7%，特異性為84.1%。TCT對宮頸CINⅡ-CINⅢ診斷的敏感性為74.8%，特異性為92.3%。TCT對宮頸癌的診斷敏感性為86.4%，特異性為98.7%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，TCT結果與陰道鏡下活檢結果有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 陰道鏡檢查結果與鏡下活檢結果比較 陰道鏡檢查診斷結果炎癥68例，占19.5%，CINⅠ140例，占40.2%，CINⅡ-CINⅢ127例，占36.5%，宮頸癌17例，占4.9%。陰道鏡檢查對于CINⅠ診斷靈敏度為75.2%，特異度為83.6%;CINⅡ-CINⅢ診斷靈敏度為73.2%，特異度為86.4%;宮頸癌診斷靈敏度為68.2%，特異度為99.3%。統(tǒng)計學處理，陰道鏡檢查結果與鏡下活檢結果差異明顯(P＜0.01)，具有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表1 TCT與鏡下活檢診斷結果

表2 陰道鏡檢查與鏡下活檢診斷結果比較

另有TCT陰性而臨床檢查具有較明顯癥狀體征的患者27例，行陰道鏡下活檢，結果2例為CINⅠ，25例為炎癥。

2.3 TCT和陰道鏡檢查靈敏度和特異度比較 TCT對CINⅠ診斷的敏感性為78.7%，特異性為84.1%。陰道鏡檢查對于CINⅠ診斷靈敏度為75.2%，特異度為83.6%。TCT對宮頸CINⅡ-CINⅢ診斷的敏感性為74.8%，特異性為92.3%;陰道鏡對CINⅡ-CINⅢ診斷靈敏度為73.2%，特異度為86.4%。TCT對宮頸癌的診斷敏感性為86.4%，特異性為98.7%;而陰道鏡檢查對于宮頸癌診斷靈敏度為68.2%，特異度為99.3%。在診斷CINⅠ時，TCT和陰道鏡檢查無明顯差異(χ2=0.065，P＞0.05)，而在診斷CINⅡ-CINⅢ和宮頸癌時兩種方法差異具有顯著性(χ2=4.01，P＜0.05)。

3 討論

子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個由量變到質變、漸變到突變的過程，其演變時間從幾年到十幾年不等，早期宮頸癌如能及時發(fā)現(xiàn)并治療，治愈率可達90%以上，因此早期發(fā)現(xiàn)CIN對于防治宮頸癌具有決定性作用。TCT技術將診斷性細胞均勻地分散在樣本中，彌補傳統(tǒng)巴氏涂片技術的不足，提高涂片的滿意度和質量，提高了宮頸疾病的檢出率。研究表明TCT技術可檢查92.9%的高度病變和100%的癌變，與傳統(tǒng)巴氏涂片的77.8%和90.9%相比差異具有統(tǒng)計學意義［3］。臨床實踐證明液基細胞學普查可以降低宮頸浸潤癌的發(fā)生和死亡［4］。本研究結果表明，TCT結果對 CIN診斷敏感性為78.7%，特異性為84.1%;對宮頸CINⅡ-CINⅢ診斷的敏感性為74.8%，特異性為92.3%;對宮頸癌的診斷敏感性為86.4%，特異性達98.7%。TCT具有損傷小的特性，而且可以深入宮頸管內刷取脫落細胞，可用于宮頸病變的初篩。

陰道鏡檢查可進一步篩查宮頸癌及癌前病變，確定病變范圍及病變類型，陰道鏡利用放大系統(tǒng)直接觀察宮頸磷柱交界的病變，在移行帶上異常最明顯處取活檢，大大提高了篩查的特異性和符合率。本研究顯示陰道鏡檢查結果為:在診斷CINⅠ時靈敏度、特異度分別為75.2%、83.6%;在診斷CINⅡ-CINⅢ時為73.2%、86.4%;診斷宮頸癌靈敏度和特異度分別為68.2%，特異度為99.3%。本文對TCT陰性而臨床檢查具有較明顯癥狀體征的患者27例行陰道鏡下活檢，結果2例為CINⅠ。故建議當患者TCT診斷正?；騼H為炎癥時，若有較明顯的臨床癥狀或體征時，仍建議行陰道鏡檢查必要時活檢。

TCT和陰道鏡檢查在診斷不同疾病時符合率有一定差別，本研究顯示:在診斷CINⅠ時，TCT和陰道鏡檢查無明顯差異(χ2=0.065，P＞0.05)，而在診斷 CINⅡ-CINⅢ和宮頸癌時兩種方法差異具有顯著性(χ2=4.01，P＜0.05)。陰道鏡檢查靈敏度更高。此結果與來菊英［5］等研究結果一致。而章波兒［6］等則認為在診斷CINⅠ時，陰道鏡較TCT敏感，而在診斷CINⅡ-CINⅢ和宮頸癌時則兩種方法無差異。

大量研究表明，單純TCT檢查或陰道鏡檢查均存在一定不足。TCT檢查并不能確定宮頸病變的具體位置和組織結構，尤其對已有浸潤的早期宮頸癌，無法明確病變的深度和范圍;而陰道鏡只能觀察宮頸表面，而無法檢查宮頸管的情況，容易漏診。TCT和陰道鏡是兩種可以互補的檢查方法。將兩者結合運用可使宮頸病變早期診斷準確率提高到98%-99%［7］。本次研究也顯示，聯(lián)合 TCT和陰道鏡檢查，采用TCT篩查-經(jīng)陰道鏡檢查定位活檢-病理學檢查的三階梯程序，可顯著提高宮頸病變的檢出率和準確率，對及時干預治療具有指導意義。另外本文沒有提及關于HPV感染相關檢查，因陰道鏡無法顯示相關診斷，故未納入統(tǒng)計范疇，但現(xiàn)有研究結果顯示90%以上CIN和宮頸癌伴有HPV感染，很多HPV感染無臨床癥狀，且可自然消退，但當HPV持久存在時，在一些因素作用下，可誘發(fā)CIN。

綜上所述，宮頸癌是有較長的癌前病變階段，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查可降低漏診率，使患者得到早期診斷和治療，從而減少宮頸癌的發(fā)生，更有效地防治宮頸癌。

［1］錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):137-139.

［2］豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，8:308-310.

［3］Martha L H，David J Z，Mark E S，et al.Utility of liquidbased cytology for cervical carcinoma screening.Cancei Cytopathol，1999，87(2):48.

［4］陸亞平，卑成芳，季遠蘭.液基細胞學聯(lián)合陰道鏡篩查宮頸病變的應用價值.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(17):30-33.

［5］來菊英，朱華潔，邵梅，等.液基細胞學檢測和陰道鏡在宮頸病變篩查中的應用研究.全科醫(yī)學臨床與教育，2008(6):460-462.

［6］章波兒，施曉，李海洋，等.液基細胞學與陰道鏡檢查診斷宮頸上皮內瘤變臨床分析.浙江實用醫(yī)學，2010，15(3):208-209.

［7］熊敏，劉妮萍.陰道鏡對宮頸病變的診斷價值分析(附5125例分析).中國醫(yī)師雜志，2002，4(6):666.