丁士林 黃菊花 朱作林 應(yīng)慧云 陳志恒

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭在臨床極為常見(jiàn)。近年來(lái)雙水平氣道正壓通氣(PiPAP)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，為糾正COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供了一種有效方法。我科自2009年5月至2010年5月對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用雙水平正壓通氣，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年5月入組的45例患者，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療組23例患者，男12例，女11例，年齡61～83歲。對(duì)照組22例中，男性12例，女性10例，年齡62～85歲。45例患者臨床特征及資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所用呼吸機(jī)為美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的Synchrony型呼吸機(jī)，面罩為隨機(jī)自帶，硅膠膜鼻面罩。

1.2 治療方法 兩組均給予正規(guī)抗感染、止咳、平喘、糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。治療組在正規(guī)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)加用(BiPAP)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。參數(shù)設(shè)置:工作模式S/T，吸氣壓(IPAP)，開(kāi)始為5 cmH2O，氧流量為3～8 L/min。根據(jù)血?dú)夥治?，氧飽和度及患者的舒適度來(lái)調(diào)節(jié)IPAP，逐漸增加到15 cmH2O左右，呼氣正壓調(diào)節(jié)在3 cmH2O左右，呼吸頻率調(diào)節(jié)在12～16次/min，通氣2～3次/d，3～7 h/次，持續(xù)2～7 d。待病情改善后，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，直至完全撤機(jī)。對(duì)照組常規(guī)治療的同時(shí)，預(yù)低流量吸氧及呼吸興奮劑維持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況。

表1 兩組5 h前后心率及血?dú)庾兓?±s)

表1 兩組5 h前后心率及血?dú)庾兓?±s)

注:與同組治療前比較P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

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2 結(jié)果

治療組23例均采用鼻面罩雙水平正壓通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，22例耐受性較好，1例因耐受不良，改用氣管插管上有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。耐受性較好的患者中，治療5 h后心率、血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2均有明顯改善(P＜0.01);與對(duì)照組相比，上述指標(biāo)改善明顯(P＜0.01)，兩組治療前后心率及血?dú)夥治鲎兓?，?jiàn)表1。

3 討論

COPD合并呼吸衰竭是臨床上的常見(jiàn)病，多發(fā)病，隨病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留，其晚期或在嚴(yán)重感染時(shí)PaO2進(jìn)一步下降，PaCO2進(jìn)一步升高，并出現(xiàn)意識(shí)障礙，如不及時(shí)治療則危及生命。機(jī)械通氣治療是有效的治療方法之一，而有創(chuàng)機(jī)械通氣治療氣管插管或氣管切開(kāi)患者痛苦大，并發(fā)癥多，易引起院內(nèi)感染，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，因此制約了臨床應(yīng)用［1］。近年來(lái)臨床研究顯示，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD發(fā)生Ⅱ型呼衰的救治方面已取得了肯定的療效，可降低急性發(fā)病期病死率及插管率并發(fā)癥少，是一項(xiàng)重要的常規(guī)治療方法［2］。本組資料顯示，23例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用BiPAP呼吸機(jī)治療能較快升高PaO2、pH、并使PaCO2明顯下降，臨床癥狀明顯減輕，患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是一種簡(jiǎn)單易行切實(shí)有效的方法。BiPAP呼吸機(jī)治療時(shí)連接簡(jiǎn)單、快捷，患者易予接受有利病情觀察。另外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣可減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺水腫，使心肌供氧增加，從而改善心功能。BiPAP是目前臨床常用的呼吸機(jī)，本組資料均選用S/T模式，它主要是PSV加PEEP，當(dāng)患者吸氣提供較高的吸氣正壓，當(dāng)患者呼氣時(shí)，在呼氣末提供較低的正壓。無(wú)創(chuàng)正壓一方面通過(guò)IPAP克服氣道阻力，另一方面通過(guò)EPAP拮抗PEEPi，減少呼吸功消耗，改善末梢小氣道開(kāi)放，改善氧合，從而達(dá)到糾正缺氧及二氧化碳潴留的目的［3］。改善酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕呼吸困難，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)人工氣道及其相關(guān)并發(fā)癥，呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率低，減少了多臟器功能衰竭的發(fā)生［4］。能進(jìn)行正常的進(jìn)食說(shuō)話，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，可間斷或長(zhǎng)期使用，其不足之處痰液引流效果不穩(wěn)定，面罩使面部受壓，面罩漏氣及胃腸脹氣等。對(duì)于下列情況者:①氣道分泌物多或排痰障礙。②嚴(yán)重感染。③極度緊張。④嚴(yán)重低氧血癥(PaO2＜45 mmHhg)，嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.2)。⑤近期上腹部手術(shù)后。⑥嚴(yán)重肥胖。⑦上氣道機(jī)械阻塞等相對(duì)禁忌證患者應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考慮是否應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣［5］。

本組病例使用經(jīng)驗(yàn):①盡量用于COPD并發(fā)Ⅱ型呼衰竭的治療，能有效糾正低氧血癥，改善二氧化碳潴留。②面罩大小及松緊適度，以增加舒適感，利于患者耐受。③ IPAP應(yīng)用8～10 cmH2O壓力逐漸上調(diào)，使患者適應(yīng)，EPAP不宜過(guò)大，不超過(guò)6 cmH2O為宜，過(guò)高增加氣壓傷，減少回心血量以及二氧化碳潴留。④注意氣道濕化，指導(dǎo)患者間斷咳痰，必要時(shí)吸痰，盡量用鼻呼吸，減少吞咽，防止腹脹。⑤注意病情變化，BiPAP呼吸機(jī)不能取代有創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者意識(shí)障礙加深，自主呼吸減弱，氣道分泌物增加，BiPAP呼吸機(jī)治療無(wú)效，病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)改用氣管插管或切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

［1］謝諍，趙洪達(dá)，江蓮.NiPPV治療AECOPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15(2):249-250.

［2］慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病，急性加重期患者的多中性隨機(jī)對(duì)照研究 .中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10):680-684.

［4］徐迎春，王嬋.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(3):101-102.

［4］蔡毅峰，陳楚芬，鄭銳林，等.低壓力水平BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭研究.中外醫(yī)藥研究，2009，7(6):14-15.

［5］黎毅敏，羅群.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在危重癥患者中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(10):726-729.