何志堅(jiān)

(云南省馬龍縣中醫(yī)院，云南馬龍 655100)

痛風(fēng)性腎病 (GN)，又稱慢性尿酸性腎病(CUAN)，是一組與遺傳有關(guān)的嘌呤代謝紊亂所引起的的疾病，本病起病隱匿，腎臟病變進(jìn)展緩慢，達(dá)10～20年，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。腎病與痛風(fēng)的嚴(yán)重程度往往無(wú)關(guān)，通常多見(jiàn)于中老年男性，男女比例20∶1，女性多見(jiàn)于絕經(jīng)期后。發(fā)病率目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大宗流行病學(xué)調(diào)查資料，高尿酸血癥的患病率據(jù)局部地區(qū)調(diào)查為2.6%～29.1%.文獻(xiàn)報(bào)道，痛風(fēng)腎占高尿酸血癥的60% ～90%，但腎臟的病理改變達(dá)100%［1］.據(jù)歐美移植中心報(bào)道，終末期腎衰竭由痛風(fēng)引起者占0.6%～1.0%［2］.該病在歐美國(guó)家為常見(jiàn)病，是臨床上較為常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病。近年來(lái)，我國(guó)隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性痛風(fēng)性腎病的患病率有逐年升高的趨勢(shì)。筆者自2008～2010年以來(lái)，采用中醫(yī)辨證論治治療痛風(fēng)性腎病20例，并與西醫(yī)臨床常規(guī)治療對(duì)比觀察，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為2008～2010年12月在我院就診患者，隨機(jī)分為兩組，治療組20例，男17例，女3例;年齡38～62歲，平均49.9歲;病程2～7年。對(duì)照組18例，男15例，女3例;年齡40～64歲，平均52.4歲;病程1.8～8年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異 (P＞0.5)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

痛風(fēng)性腎病目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者按照人民衛(wèi)生出版社《腎臟病學(xué)》(第2版)中“尿酸性腎病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際，制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.2.1 具有原發(fā)性高尿酸血癥

血尿酸 (BUA) (男 ＞416μmol/L，女 ＞357μmol/L)，并除外其它腎臟病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類(lèi)利尿劑等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥;

1.2.2 具有以下腎損害之一

(1)持續(xù)性蛋白尿、血尿或尿比重低、夜尿增多等腎功能受損表現(xiàn);(2)一項(xiàng)或多項(xiàng)腎功能指標(biāo)減退;(3)泌尿系尿酸成分結(jié)石形成。

2 治療方法

對(duì)照組病例給予別嘌醇片，每次0.2g，每日3次，以抑制尿酸合成;碳酸氫鈉片每次1.0g，每日3次，堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，使尿pH值保持在6.5～6.8之間，并要求患者進(jìn)食低嘌呤飲食，增加飲水量，同時(shí)給予降壓、降糖的其他對(duì)癥治療。

治療組運(yùn)用中醫(yī)辨證論治［3］。

2.1 濕熱痹阻，瘀血內(nèi)停型

主癥:關(guān)節(jié)灼熱腫痛，痛有定處，腰酸腰痛，尿赤，尿黃，刺痛窘迫，小腹拘急，輕度浮腫，舌紅苔黃或黯紅有瘀點(diǎn)、脈弦數(shù)。多見(jiàn)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴輕度腎損害者。

治則:清熱通淋，活血通絡(luò)

方藥:四妙勇安湯合四物湯加減

炒蒼術(shù)30g，黃柏15g，牛膝10g，川芎15g，當(dāng)歸15g，生地15g，赤芍15g，紅萆薢30g，萹蓄10g，車(chē)前子15g，滑石15g，白茅根 20g，甘草5g。

2.2 氣陰兩虛，水濕內(nèi)停型

主癥;骨節(jié)疼痛不顯，面色無(wú)華，顏面或下肢浮腫，大便干結(jié)，夜尿清長(zhǎng)，盜汗疲乏，舌紅少苔，脈細(xì)。常見(jiàn)于慢性尿酸性腎病有輕、中度腎功能損害者。

治則:益氣養(yǎng)陰，化水行氣

方藥:金匱腎氣丸加減

炮附子6g，熟地黃15g，山茱萸15g，肉桂10g，丹皮15g，炒山藥20g，茯苓20g，黃芪30g，砂仁12g，黨參20g，川芎15g，知母12g。

2.3 脾腎虛衰，濕毒內(nèi)滯型

主癥:見(jiàn)面色萎黃，不思飲食，惡心嘔吐，食入即吐，更甚胸悶腹脹，大便稀溏或干結(jié)，齒鼻衄血，皮膚瘙癢，尿少浮腫，舌質(zhì)淡胖，苔濁膩，脈弦或細(xì)無(wú)力。常見(jiàn)于痛風(fēng)腎出現(xiàn)腎功能衰竭者。

治則:健脾補(bǔ)腎，利濕泄?jié)?/p>

方藥:自擬扶正解毒湯

大黃 10g(另包后下)，制附子 10g，干姜10g，太子參20g，山藥20g，黃芪30g，土茯苓30g，炒蒼術(shù)20g，炒續(xù)斷20g，砂仁15g，仙靈脾30g，丹參30g，甘草5g。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，尿蛋白消除，血尿酸、血肌酐、血尿素氮恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量較治療前下降50%，血尿酸、血肌酐、血尿素氮較治療前降低＞20%;無(wú)效:臨床癥狀、體征改善不明顯或無(wú)改善，血尿酸、血肌酐、血尿素氮與治療前相比無(wú)明顯變化。

3.2 治療結(jié)果

2組均治療3個(gè)月，治療組在癥狀減輕、血尿酸、血肌酐、血尿素氮值下降等方面均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1

表1 兩組治療結(jié)果比較

4 討論

痛風(fēng)性腎病是由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過(guò)多或由于腎臟排泄尿酸減少而導(dǎo)致血尿酸升高的病理變化，主要病理改變?yōu)槁蚤g質(zhì)性腎炎，早期僅表現(xiàn)夜尿增多，多尿、尿比重降低，少量蛋白尿，晚期肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，終末期可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上痛風(fēng)性腎病多數(shù)非單純的高尿酸血癥所致，而是在此基礎(chǔ)上合并肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血管疾病、腎結(jié)石和尿路感染等因素共同參與所致，這些合并的疾病或并發(fā)癥會(huì)加重腎臟損害，使病情復(fù)雜化［4］。西醫(yī)治療主要采取抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸分解、排泄方式的治療原則，但長(zhǎng)期服用此類(lèi)藥物亦會(huì)加重肝腎功能損害，影響治療效果。

痛風(fēng)性腎病初期多以關(guān)節(jié)疼痛為主，根據(jù)臨床癥狀，屬中醫(yī)“痛風(fēng)痹證”、“歷節(jié)病”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，其病因復(fù)雜，或因先天稟賦不足，或因年老體虛，或因飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾腎虧虛，氣化失常，氣血運(yùn)行無(wú)力，形成血瘀，蒸騰氣化失司，水濕內(nèi)停，則濕濁內(nèi)生，濁瘀互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，日久深入腎府，則見(jiàn)腎損。多數(shù)患者體胖少動(dòng)，且喜食熱肥甘，或嗜酒太過(guò)，因發(fā)病之初癥狀并不明顯，故不重視，等到就診時(shí)往往延誤太久，常致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停生痰，蘊(yùn)久化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，致濕、熱、痰、瘀邪交結(jié)，窮必及腎，致腎失分清泌濁，腎絡(luò)瘀阻而變生百病，故后期病變則類(lèi)似于“水腫”、 “虛勞”、“濁毒”、“關(guān)格”等證。筆者認(rèn)為本病的病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、濕瘀阻絡(luò)，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治以健脾益腎、化瘀除濕為主。根據(jù)中醫(yī)辨證和腎損害分期分為3型:①溫?zé)岜宰?、瘀血?nèi)停型，以關(guān)節(jié)灼熱腫痛、痛有定處為主癥，多見(jiàn)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴輕度腎損害者，治以清熱通利、除濕通絡(luò)，四妙湯合四物湯加減;②氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以下肢浮腫、面色無(wú)華為主癥，常見(jiàn)于慢性尿酸性腎病有輕、中度腎功能損害者，治以益氣養(yǎng)陰、化水行氣，金匱腎氣丸加減;③脾腎虛衰、濕毒內(nèi)滯型，以惡心嘔吐、浮腫拒食、面色蒼白為主癥，常見(jiàn)于痛風(fēng)腎出現(xiàn)腎功能衰竭者，治以健脾補(bǔ)腎、利濕泄?jié)幔詳M扶正解毒湯。筆者認(rèn)為本病治應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽(yáng)衰憊，也就是治本應(yīng)長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩補(bǔ)之;所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濁邪，濁為陰邪最易傷陽(yáng)，濁不去，則陽(yáng)不復(fù)，濁邪瘀久成毒，所以要盡快祛除。筆者采用中醫(yī)辨證論治，急則治其標(biāo)、緩則治其本，有效緩解患者的癥狀，延緩了病情的發(fā)展，在臨床中取得了較好的治療效果。

［1］孫偉.腎病實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.274.

［2］陳楠.腎小管間質(zhì)疾病診療新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.199-209.

［3］金俊佑.痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)辨證論治.北京中醫(yī)藥，2009，28(4):278.

［4］張金紅，鄧元玲，陳冠亞.糖尿病腎病的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(5):61-62.