朱 華，許建國，邵建屏，李賢文

（揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001）

某三級甲等醫(yī)院2009－2011年心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

朱 華＊，許建國#，邵建屏，李賢文

（揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001）

目的：了解某三級甲等醫(yī)院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對該院2009－2011年372例行心臟起搏器植入術(shù)的患者病歷資料進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：心臟起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率為80.1%，共涉及6大類20個(gè)品種，多為單一用藥，以注射用五水頭孢唑林鈉應(yīng)用率最高（達(dá)32.4%），給藥途徑均為靜脈滴注。結(jié)論：該院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理情況構(gòu)成比呈逐年下降趨勢。近年在該院一系列促進(jìn)抗菌藥物規(guī)范化使用的干預(yù)措施下，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用逐步規(guī)范，但離衛(wèi)生部的要求還有一定差距。今后還需采取更為有效的干預(yù)措施，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，提高圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

心臟起搏器植入術(shù)；預(yù)防應(yīng)用；抗菌藥物；調(diào)查分析

心臟起搏器植入術(shù)屬于Ⅰ類無菌手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）等規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防用藥，如果確需應(yīng)用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、品種選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間[1]。心臟起搏器植入術(shù)由于涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，因此可考慮預(yù)防用藥，給藥方法需按照《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定[1]。目前，我國心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防用藥不合理和濫用現(xiàn)象依舊十分嚴(yán)重，既造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，又導(dǎo)致心臟起搏器植入患者發(fā)生細(xì)菌耐藥和藥品不良反應(yīng)等嚴(yán)重問題。本文擬調(diào)查某三級甲等醫(yī)院372例心臟起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況，為臨床合理應(yīng)用和管理預(yù)防用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三級甲等醫(yī)院2009－2011年出院的心臟起搏器植入術(shù)患者病歷，共434份。納入術(shù)前體溫、血象正常，無感染的病例。排除感染病例62例。最終入選病例372例，其中2009年127例、2010年117例、2011年128例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用回顧性調(diào)查方法，查閱患者病歷，收集患者的一般信息（姓名、性別、年齡）、手術(shù)信息（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、抗菌藥物應(yīng)用信息（有無用藥指征、藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥情況），對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，逐年分析預(yù)防用抗菌藥物情況。

1.3 合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照《指導(dǎo)原則》和“38號文件”有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況，選取適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、用法、用量、聯(lián)合用藥等指標(biāo)，制定了心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以便判斷預(yù)防用藥的合理性，具體見表1。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

372例心臟起搏器植入術(shù)患者中，男性201例，女性171例，年齡最大91歲，最小26歲，平均68.1歲。患者術(shù)前體溫、血象正常，無感染。

表1 心臟起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criterion for the rationality of perioperative prophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

2.2 適應(yīng)證

372例患者中，術(shù)前有298例預(yù)防用藥，占80.1%，其中2009年90例（70.9%）、2010年83例（70.9%）、2011年125例（97.7%）。術(shù)后有370例預(yù)防用藥，占99.5%，其中2009年127例（100%）、2010年117例（100%）、2011年126例（98.4%）。以上病例均伴有感染高危因素，有明確的預(yù)防用藥指征。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用品種

372例患者應(yīng)用的抗菌藥物涉及6大類20個(gè)品種，因部分患者在治療中更換或聯(lián)用其他藥，故總用藥達(dá)414例次，其中142例次選藥合理（141例選用第1代頭孢菌素，應(yīng)用率最高的為五水頭孢唑林鈉，達(dá)32.4%；1例β-內(nèi)酰胺類過敏者改用克林霉素），272例次為選藥不當(dāng)，具體見表2。

表2 心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物品種Tab 2 Typesof perioperativeprophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

2.4 抗菌藥物給藥途徑及用法用量

給藥途徑均為靜脈滴注。根據(jù)藥品說明書，有219例次明顯高于藥品說明書的最大劑量，主要為頭孢菌素類藥，其中2009年71例次、2010年51例次、2011年97例次。有7例次低于藥品說明書的最小劑量，其中2009年2例次、2010年1例次、2011年4例次。超過藥品說明書推薦給藥次數(shù)的有3例次，其中2009年1例次、2011年2例次。低于藥品說明書推薦給藥次數(shù)的有191例次，其中2009年106例次、2010年63例次、2011年22例次。

2.5 用藥時(shí)機(jī)

372例患者中，有298例術(shù)前預(yù)防用藥，術(shù)前用藥＞2 h的有60例（20.1%），其中2009年19例（21.1%）、2010年17例（20.5%）、2011年24例（19.2%）。手術(shù)時(shí)間≥3 h的有31例，均未追加用藥，其中2009年6例、2010年13例、2011年12例。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間＞48 h的有339例（91.6%），其中2009年116例（91.3%）、2010年113例（96.6%）、2011年110例（87.3%）。

2.6 聯(lián)合用藥及用藥療程

372例患者圍術(shù)期大多應(yīng)用了抗菌藥物，多采用單一用藥。二聯(lián)用藥共5例，為頭孢唑林鈉+依替米星、頭孢西丁+阿奇霉素、頭孢西丁+阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林鈉+青霉素G、美洛西林+克林霉素各1例。具體見表3。

表3 心臟起搏器植入術(shù)患者抗菌藥物聯(lián)合用藥及用藥時(shí)間Tab 3 Combined application of antibacterials for cardiac pacemaker implantation and itsduration

2.7 不合理用藥情況

根據(jù)表1合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)372例手術(shù)患者不合理用藥情況，具體見表4。

表4 心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物不合理情況Tab 4 Unreasonable state of perioperative prophylactic application of antibacterialsfor cardiac pacemaker implantation

3 分析與討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物的合理性

3.1.1 用藥指征。心臟起搏器植入術(shù)屬于Ⅰ類無菌手術(shù)，一般不預(yù)防用藥；但由于涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，因此可預(yù)防性給予適當(dāng)?shù)目咕幬?。本次調(diào)查中，預(yù)防用抗菌藥物均符合以上用藥指征。

3.1.2 預(yù)防用抗菌藥物品種選擇。理想的圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度持續(xù)時(shí)間長、副作用少且經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)[3]。心臟起搏器植入術(shù)感染最常見的病原菌是皮膚細(xì)菌，其中85%為葡萄球菌感染，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌如表皮葡萄球菌，所以在抗菌藥物的應(yīng)用種類方面，應(yīng)以第1代頭孢菌素為主[1]。由表2可見，本次調(diào)查中應(yīng)用的抗菌藥物涉及6大類20個(gè)品種，2009年以青霉素類為主，2010年以第1、2代頭孢菌素為主，2011年以第1代頭孢菌素為主。選藥品種逐年趨于合理。

3.1.3 給藥途徑及用法用量。本次調(diào)查中，給藥途徑均為靜脈滴注，用藥合理。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，存在較嚴(yán)重的用法用量不合理現(xiàn)象。如五水頭孢唑林鈉，根據(jù)說明書用于預(yù)防外科手術(shù)術(shù)后感染時(shí)，一般為術(shù)前0.5～1 h肌肉注射或靜脈給藥1 g，手術(shù)時(shí)間超過6 h者于術(shù)中加用0.5～1 g，術(shù)后每6～8 h加用0.5～1 g，術(shù)后24 h停藥；阿莫西林/克拉維酸鉀的成人用量為每次1.2 g，每日3～4次。本次調(diào)查中，134例次應(yīng)用五水頭孢唑林鈉均為每次1.5～2 g，每日1次；81例次應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸鉀均為每次2.4～3.6 g，每日1～2次。

3.1.4 用藥時(shí)機(jī)。有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)，在整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。過早用藥，藥物會被機(jī)體代謝，血藥濃度會降低，將難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，且易造成細(xì)菌耐藥；而術(shù)后才給藥，由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)后長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物并不能降低手術(shù)部位的感染率，反而可能引起菌群失調(diào)、二重感染及出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)和增加細(xì)菌耐藥性的可能[4]，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查中，術(shù)前用藥＞2 h的有60例（20.1%）。手術(shù)時(shí)間≥3 h的有31例，均未追加用藥。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間＞48 h的有339例（91.6%）。用藥時(shí)機(jī)及療程存在不合理現(xiàn)象，尤以術(shù)中、術(shù)后較為嚴(yán)重，但已逐年有所改善。

3.1.5 抗菌藥物聯(lián)用情況。聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高療效，減少不良反應(yīng)，并延緩或減少耐藥菌株的出現(xiàn)。對于Ⅰ類切口手術(shù)，原則上無需聯(lián)合用藥，隨意聯(lián)用不僅會導(dǎo)致抗菌療效降低和產(chǎn)生不良反應(yīng)，還易增加細(xì)菌耐藥性和造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，甚至發(fā)生藥源性疾病。

心臟起搏器植入術(shù)可能的感染菌為金黃色葡萄球菌。頭孢唑林為第1代頭孢菌素，對革蘭陽性（G+）菌作用較強(qiáng)，對革蘭陰性（G－）菌的作用較弱；依替米星對各種需氧G－桿菌等有強(qiáng)大的抗菌作用。頭孢西丁為第2代頭孢菌素，對G+菌作用略遜于第1代頭孢菌素，對G－菌有明顯的作用。阿奇霉素對G+菌、G－菌都有抗菌作用。阿莫西林/克拉維酸鉀對G+菌、G－菌均有抗菌作用，且耐酶?？肆置顾貙Ω黝悈捬蹙袕?qiáng)大的抗菌作用[5]。本次調(diào)查的5例患者均為無指征聯(lián)合用藥。

3.2 抗菌藥物的整治

該院近年來一直高度重視臨床合理用藥的管理，特別是2011年根據(jù)“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，以規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用為重點(diǎn)，通過實(shí)施以下干預(yù)措施，有效提高了臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的水平，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化合理應(yīng)用抗菌藥物意識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)利用各種會議，反復(fù)宣講加強(qiáng)藥事管理、規(guī)范合理用藥、降低患者平均醫(yī)藥費(fèi)用的意義?？咕幬飸?yīng)用只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無菌控制和規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理更為重要。該院每年均邀請臨床藥學(xué)專家來院進(jìn)行合理用藥管理規(guī)范和相關(guān)知識的講座，還將每年的2月份定為“合理用藥宣傳月”，分場次對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”、“加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測，送好標(biāo)本選對藥”等專題講座。還組織全院“合理用藥”知識競賽，通過大獎(jiǎng)賽的形式把“合理用藥宣傳月”活動(dòng)推向高潮。

3.2.2 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了一系列相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》等要求，制定并下發(fā)了醫(yī)院《合理用藥的管理規(guī)定》、《合理用藥的考核規(guī)定》，明確抗菌藥物聯(lián)用、圍術(shù)期預(yù)防用藥，還制定和下發(fā)了《各?？平盟幬飼盒幸?guī)定》。另外，還選擇占各科大多數(shù)患者的常見病種，制訂臨床路徑和用藥方案；利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對抗菌藥物實(shí)行分級管理。

3.2.3 各臨床醫(yī)技科室做好相關(guān)保障工作。藥劑科定期分析評價(jià)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測和報(bào)告情況，為抗菌藥物的臨床應(yīng)用評價(jià)、目錄遴選等工作提供依據(jù)。定期編寫《藥訊》，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布，供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。定期根據(jù)醫(yī)院臨床檢測中心和感染管理科提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，開展抗菌藥物應(yīng)用情況分析，及時(shí)通報(bào)給臨床，以有效遏制抗菌藥物濫用。醫(yī)院感染管理科、臨床檢測中心定期對臨床科室的病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并在內(nèi)網(wǎng)向全院通報(bào)細(xì)菌耐藥信息，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

3.2.4 多種形式的檢查，指出問題，促進(jìn)整改。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，每月安排到3～4個(gè)臨床科室進(jìn)行有關(guān)合理用藥規(guī)范落實(shí)情況的專題查房，強(qiáng)化督查。組織臨床專家對指定病種如Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)療總值班室每天抽查3個(gè)病區(qū)各5份在院病歷的合理用藥情況，并于次日在醫(yī)院中層干部晨會上匯報(bào)。建立了處方評價(jià)制度，臨床藥師每月隨機(jī)抽取相關(guān)科室處方進(jìn)行評價(jià)，抽查出院病歷對醫(yī)囑進(jìn)行評價(jià)。應(yīng)用信息化手段加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)，臨床藥師對由軟件攔截的不合理用藥電子處方進(jìn)行匯總分析，每季度定期公布反饋評價(jià)分析結(jié)果。

3.2.5 根據(jù)檢查結(jié)果，嚴(yán)格考核并進(jìn)行干預(yù)。定期在內(nèi)網(wǎng)專欄公示抗菌藥物和其他藥物使用量和使用金額排在前10位的醫(yī)師名單，公示使用量和使用金額列前10位的藥品名稱。院“行風(fēng)辦”對臨床合理用藥檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥劑科，通過談話、告誡的方式，提醒醫(yī)務(wù)人員規(guī)范自己的行為。對藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的及舉報(bào)反映的藥品違規(guī)銷售問題，對相關(guān)人員進(jìn)行提醒談話、告誡停用等干預(yù)。對檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，通報(bào)給科室，并在內(nèi)網(wǎng)公示，嚴(yán)格按照《合理用藥考核暫行辦法》進(jìn)行處懲，按不合理用藥的總金額扣除50%。對合理用藥的前10位醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)，對不合理用藥的前10位醫(yī)師公布名單并實(shí)施處罰。將抗菌藥物合理用藥情況與醫(yī)師績效工資、評先評優(yōu)、職稱晉升聘任、醫(yī)師定期考核等掛鉤，納入科主任綜合目標(biāo)考核，實(shí)行責(zé)任追究制。

總之，系列舉措促進(jìn)了該院抗菌藥物合理、規(guī)范應(yīng)用，保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)了患者的利益；同時(shí)，彰顯了醫(yī)療道德，改變了社會及患者對醫(yī)院的不良評價(jià)，有力地推進(jìn)了衛(wèi)生部開展的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2] 許建國，朱 華.甲狀腺患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析及干預(yù)措施[J].藥學(xué)與臨床研究，2010，18（6）：558.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1 594.

[4] 李 紅，張 聰，楊曉艷，等.香港瑪麗醫(yī)院及其感染控制工作見聞[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：304.

[5] 楊寶峰.藥理學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：374-423.

Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibacterials for Cardiac Pacemaker Implantation in a Third-grade Class-A Hospital from 2009 to 2011

ZHU Hua，XU Jian-guo，SHAO Jian-ping，LI Xian-wen
（Yangzhou Subei People’s Hospital，Jiangsu Yangzhou 225001，China）

OBJECTIVE：To investigate perioperative prophylactic application of antibacterials for cardiac pacemakers implantation in a Third-grade Class-A hospital.METHODS：By retrospective investigation，clinical data of 372 cases of cardiac pacemaker implantation were investigated and analyzed in the hospital during 2009－2011.RESULTS：The application rate of antibacterials for cardiac pacemaker implantation was 80.1%during perioperative period，covering a total of 6 class and 20 types of antibacterials，most for single agent.The application frequency of cefazolin for injection was the highest，reaching 32.4%.The route of administration was intravenous dripping.CONCLUSION：The unreasonable ratio of prophylactic application of antibacterials for cardiac pacemaker implantation is declining year by year.In recent years，a series of intervention measures of antibacterial use standardization contribute to the standardization of prophylactic application of antibacterials，but it is far from the requirements of Ministry of Health.More effective intervention measures are needed to standardize medication behavior of clinical pharmacists and promote reasonable application of antibacterials.

Cardiac pacemaker implantation；Prophylactic application；Antibacterials；Investigation and analysis

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4333-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.05

2012-08-11

2012-09-25）

＊碩士研究生。研究方向：社會醫(yī)學(xué)。電話：020-83184801。E-mail：954782648@qq.com

#通訊作者：教授。研究方向：衛(wèi)生管理中的統(tǒng)計(jì)方法。電話：020-87333319。E-mail：lingli@mail.sysu.edu.cn