李際強 王偉榮 劉 擎 羅 翌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

肺炎相關(guān)性膿毒癥是指由肺炎為啟動因素而導(dǎo)致的膿毒癥，肺炎是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的一個重要病因與病理過程，本研究對99例診斷為肺炎相關(guān)性膿毒癥患者早期的中醫(yī)證候分布特點及基本證型臨床要素進行了初步的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣東省中醫(yī)院急診留觀、綜合病區(qū)、ICU、呼吸內(nèi)科等科室2010年5月-2011年5月收治的臨床診斷為肺炎相關(guān)性膿毒癥患者99例，西醫(yī)診斷標準符合膿毒癥的診斷標準且以肺炎為首發(fā)疾病者，膿毒癥的診斷標準參照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》［1］。能夠配合填寫觀察表采集臨床資料，或有家屬熟悉病情。排除由肺炎之外的其他原因?qū)е碌哪摱景Y者；拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者；其他研究者認為確實不適合納入本研究者?；举Y料見表1、表2。對其性別、年齡、APACHEⅡ評分作描述性分析，其中男性共47例，女性52例；年齡最小者15歲，最大者95歲，年齡頻數(shù)最多者為83歲；APACHEⅡ評分最低為2，最高為31，評分頻數(shù)最多者為12分。經(jīng)檢驗，各性別年齡段的患者構(gòu)成（%）比較，χ2=1.31，P=0.715，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 99例膿毒血癥患者的性別、年齡分段構(gòu)成n（%）

1.2 研究方法 本研究自行設(shè)計肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)證候調(diào)查問卷；通過調(diào)查，根據(jù)中醫(yī)四診信息、體征采集表，建立證候四診指標信息數(shù)據(jù)庫框架，錄入四診信息，建立數(shù)據(jù)庫，運用描述性分析和聚類分析等進行統(tǒng)計學(xué)處理。通過查閱關(guān)于肺炎相關(guān)性膿毒癥的文獻，選取其中記載有中醫(yī)辨證分型的文章，同時參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材及中醫(yī)相關(guān)病證診斷標準和專著（如《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》），對肺炎相關(guān)性膿毒癥的主要癥狀與舌脈進行記錄整理。根據(jù)文獻分析結(jié)果，同時征詢專家意見，設(shè)計“肺炎相關(guān)性膿毒癥的中醫(yī)證候調(diào)查表”。采用前瞻性、橫斷面設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查方法，采集四診信息，填寫“肺炎相關(guān)性膿毒癥的中醫(yī)證候調(diào)查表”，然后經(jīng)專人錄入數(shù)據(jù)庫、核對數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。填寫急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEII）表［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行分析，肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)證候分布特征分析采用描述性分析、聚類分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院初期采集病例高頻中醫(yī)四診信息統(tǒng)計 見表2。入院第1日主要中醫(yī)四診信息采集到較多者為：小便量少、無咯血、黃苔、陣咳、小便色黃、咯痰量少、不欲食、咯痰質(zhì)黏稠、腹不脹、唇色淡紅、失眠、精神萎靡、舌苔黏膩、大便難解、舌淡、暗紅、煩躁不安、困倦嗜睡、潮紅、咯痰黃綠、少苔。

2.2 患者入院第1日中醫(yī)四診信息聚類與中醫(yī)證候分析 見表3。熱毒內(nèi)盛證60例（60.61%）、瘀毒內(nèi)阻證 20例（20.20%），熱盛動血證共 17例（17.17%），余證共2例（2.02%）。（1）熱毒內(nèi)盛證。主要臨床要素為精神萎靡、高熱、惡寒、面色無華、唇色淡紅、陣咳、咯痰量少、痰色黃綠、痰質(zhì)黏稠、無咯血、腹不脹，不欲食、失眠、小便量少色黃、大便難解，舌暗紅苔黃黏膩、脈數(shù)滑。其中，尤以小便量少色黃、陣咳痰少質(zhì)黏稠、無咯血、不欲食、苔黃為特點。（2）瘀毒內(nèi)阻證。主要臨床要素為精神萎靡、高熱、面唇潮紅、多汗、陣咳痰少色黃/綠質(zhì)黏稠無血、腹不脹，口渴引飲、不欲食、困倦嗜睡、小便量少色黃、大便色黃，舌暗紅苔黃欠潤/黏膩、脈弦數(shù)。其中，尤以困倦嗜睡、小便量少色黃、高熱、面唇潮紅、陣咳痰少黏稠、苔黃黏膩、精神萎靡、脈弦為特征。（3）熱盛動血證。主要臨床要素為煩躁不安、高熱、面唇潮紅、盜汗、咳血、痰少色黃綠質(zhì)黏稠、腹脹拒按、口干、不欲食、失眠、小便量少色黃、大便清稀/正常、舌顫動、苔黃干少、脈沉細。其中，尤以脈沉、小便色黃、面色潮紅、苔少、大便清稀/正常、失眠、咯血等為特征。

表2 入院第1日患者中醫(yī)四診信息頻數(shù)表（n）

3 討 論

肺炎相關(guān)的膿毒癥同其他膿毒癥一樣，機體對感染和損傷的失控性過度炎癥反應(yīng)，是其發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［3］。肺炎是一種局部炎癥，肺炎中控制性的巨噬細胞活化導(dǎo)致的可能是控制性的炎癥［4］，即炎癥若控制在肺部較小范圍，則病情較輕；若感染未得到控制、炎性反應(yīng)失控，不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，同時各種病原體及其產(chǎn)生的毒素、代謝物、炎癥介質(zhì)等還可引起膿毒癥，進一步發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［5］。并非所有肺炎患者都合并膿毒癥，而重癥肺炎、尤其是老年人重癥肺炎則更易發(fā)展為膿毒癥［6］。

肺炎相關(guān)性膿毒癥的病因主要責(zé)之于兩個方面：一為正氣不足，一為毒邪內(nèi)犯；都可造成機體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失衡，熱、毒、濕內(nèi)犯機體，正虛邪實，氣機逆亂，甚或陰陽離決。對于肺炎相關(guān)性膿毒癥患者，毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，即“溫邪上受，首先犯肺”；毒邪內(nèi)侵使肺失肅降則清氣難以輸布全身，各臟腑缺乏清氣的滋養(yǎng)，臟真受損；肺失宣發(fā)則內(nèi)外毒邪難以排出體外；肺朝百脈，猛烈毒邪大量積聚于肺中，則可能直接深入經(jīng)絡(luò)，進而周布全身，令病勢急轉(zhuǎn)而下；故而毒邪傷及氣分后迅速進入營血。因此，肺炎相關(guān)性膿毒癥患者病情進展迅速，初起即可見熱、毒、瘀互結(jié)，熱盛動風(fēng)、動血之征。

表3 初診各證型中醫(yī)四診信息頻數(shù)表

本研究中所聚類的3個證型為熱毒內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證、熱盛動血證，與中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會所制定的膿毒癥中醫(yī)證候診斷要點［1］有相一致之處，增加了熱盛動血證。本研究是對肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)證候特征的初步探討，具有一定的臨床意義，下一步亦將該病中醫(yī)證候的動態(tài)演變進行分析總結(jié)，以此作為研究中醫(yī)藥治療肺炎相關(guān)性膿毒癥的切入點，以便制定最佳診療方案，提高中醫(yī)治療該病的臨床療效。但相同證型中臨床要素方面有一定的區(qū)別，如本研究中熱毒內(nèi)盛證較少有神昏等嚴重意識障礙及嘔吐癥狀，而小便量少色黃、陣咳痰少質(zhì)黏稠無血、不欲食、苔黃等癥狀相對明顯；瘀毒內(nèi)阻證較少有疼痛如針刺、夜間加重、腫塊等典型瘀血表現(xiàn)，而以困倦嗜睡、精神萎靡、脈弦、舌暗紅苔欠潤為特點。因此，有待于更大樣本量臨床資料的研究來改進與完善中醫(yī)證候診斷要點。

［1］中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798

［2］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system ［J］.Critcare Med，1985，13（8）：818-829.

［3］曾曉輝，周世彥，王平，等.社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒癥47例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（11）：1841-1842.

［4］Kumar V，Chhibber S.Acute lung inflammation in klebsiella pneumoniae B5055-induced pneumonia and sepsisin BALB/c mice：a comparative study［J］.Inflammation，2010，34（5）：452-462.

［5］劉春峰，蔡栩栩，王麗杰，等.小兒肺炎合并膿毒癥對病情評估和預(yù)后意義探討［J］.中華兒科雜志，2007，45（12）：944.

［6］錢桂生，王耀麗.老年人重癥肺炎診斷和治療的新進展［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16（3）：131.