周 剛 張朝暉 瞿星光 龔 勛 張 蓉 曾 超 李靈風(fēng)

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003）

膿毒癥是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）的主要發(fā)病基礎(chǔ)，炎性反應(yīng)及凝血功能障礙在膿毒癥發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后有重要影響。因此，盡早采取有效措施，阻斷炎性反應(yīng)及保護(hù)好凝血功能，則有可能逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。我院近年在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合自制中藥衡炎方治療膿毒癥，取得一定療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年8月-2007年8月重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)膿毒癥患者48例，其中男性26例，女性22例；年齡 30～78 歲，平均（65.8±8.1）歲；重癥感染 28例，休克8例，中毒3例，創(chuàng)傷9例。所有患者既往均無(wú)凝血功能障礙病史、慢性免疫系統(tǒng)疾病，且排除近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物、出血和手術(shù)史，排除彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各24例，其中治療組脫落4例，對(duì)照脫落2例。分組前均進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在原發(fā)病基礎(chǔ)上，符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中符合2項(xiàng)病例18例，符合3項(xiàng)病例18例，符合4項(xiàng)病例12例。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，治療組在原有治療基礎(chǔ)上加用衡炎方（組方含僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃芪、麥冬、丹皮、桃仁等），每日1劑，水煎取汁分2次口服或鼻飼，連用7d。

1.4 觀察項(xiàng)目 全部患者均于入院當(dāng)日、治療后3d、治療后7d分別采用全自動(dòng)血細(xì)胞測(cè)定儀測(cè)定血小板，Beckman Coulter IM-MAGE 800全自動(dòng)定量分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白 （CRP），SYSMEX CA 1500定量分析儀測(cè)定D-二聚體，并觀察臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組膿毒癥持續(xù)時(shí)間＞3d的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MODS和死亡的例數(shù)也少于對(duì)照組，因例數(shù)限制無(wú)法行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，但有差別趨勢(shì)。

表1 兩組臨床療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后血小板及D-二聚體水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療3d后血小板均有下降，但對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）；對(duì)照組治療7d后血小板呈現(xiàn)進(jìn)行下降，而治療組血小板水平未見(jiàn)下降，且有一定程度恢復(fù)，組間差異顯著（P＜0.01）。治療3d后兩組D-二聚體均有上升，組間比較無(wú)差異；治療7d后治療組D-二聚體水平未再上升，對(duì)照組持續(xù)上升，差異顯著（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血小板及D-二聚體比較 （）

表2 兩組治療前后血小板及D-二聚體比較 （）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n治療組20對(duì)照組22血小板（×109/L） D-二聚體（μg/L）治療前 治療3d 治療7d 治療前 治療3d 治療7d 186.00±46.25 102.00±43.22△ 120.00±35.08△△ 306.00±64.60 421.00±87.30 450.00±109.70△△185.00±36.02 95.00±35.24 86.00±33.60 298.00±50.20 478.00±66.10 748.00±85.50

2.3 兩組治療前后CRP水平比較 見(jiàn)表3。CRP在治療3d及7d后治療組較對(duì)照組均有顯著差異（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后CRP水平比較 （mg/L，）

表3 兩組治療前后CRP水平比較 （mg/L，）

組別 n治療組 20對(duì)照組 22治療前 治療3d 治療7d 56.80±18.50 46.50±37.50△△ 70.20±37.50△△55.60±17.60 72.10±28.60 114.00±60.10

3 討 論

膿毒癥歸屬中醫(yī)學(xué) “溫病”、“熱病”范疇，臨床可見(jiàn)高熱、煩渴、便閉、脈數(shù)等癥，甚則神昏脈微、內(nèi)閉外脫。我們認(rèn)為熱毒熾盛、瘀熱內(nèi)結(jié)、氣陰大傷是膿毒癥的基本病理，故采用宣透氣機(jī)、瀉熱通瘀、益氣養(yǎng)陰為主的治療法則可能是調(diào)整膿毒癥的有效方法［2］。基于以上的理解，我們選用升降散，并在其基礎(chǔ)上加用黃芪、麥冬、紅參、丹皮、桃仁、紅花等益氣活血養(yǎng)陰扶正的藥物組成衡炎方，臨床用以治療膿毒癥患者取得了一定療效。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，是中醫(yī)溫病學(xué)名方，首見(jiàn)于清代楊栗山的 《傷寒溫疫條辨》。藥理學(xué)研究表明升降散能有效降低膿毒癥患者的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1，從而降低死亡率［3］。

本研究旨在探討衡炎方對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及凝血功能的影響，炎癥反應(yīng)和凝血均是膿毒癥最顯著的特點(diǎn)之一，不僅炎癥能導(dǎo)致凝血的激活，凝血反過(guò)來(lái)也能影響炎癥［4］。凝血反應(yīng)可以通過(guò)共同下調(diào)抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)來(lái)導(dǎo)致膿毒癥的惡化，而炎癥導(dǎo)致的凝血對(duì)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，凝血和炎癥共同作用的基礎(chǔ)是血管壁的損傷和宿主受感染組織的反應(yīng)［5］。膿毒癥時(shí)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子可以直接或間接激活凝血及纖溶系統(tǒng)，造成微血管內(nèi)微血栓形成，同時(shí)受到激活的凝血酶及各種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)加強(qiáng)對(duì)炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)。這種炎癥-凝血交叉反應(yīng)的結(jié)果是血栓形成的重要基礎(chǔ)，最后會(huì)導(dǎo)致DIC、MODS及多系統(tǒng)器官衰竭［6-7］。因此膿毒癥是失控的炎癥和紊亂的凝血-纖溶功能同時(shí)發(fā)生的病理過(guò)程。

本研究中我們選取血小板、CRP、D-二聚體以作為評(píng)估膿毒癥時(shí)炎癥反應(yīng)及凝血功能的變化。研究表明，血小板下降的程度與膿毒癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，可以為膿毒癥提供敏感而簡(jiǎn)易的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)［8］。膿毒癥患者的大量炎癥細(xì)胞因子可以促進(jìn)血小板活化，同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放血管性假血友病因子、血栓素A2等均進(jìn)一步促進(jìn)血小板活化［9］。血小板大量活化時(shí)，又可釋放多種炎性介質(zhì)，并激活白細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。而血小板過(guò)度活化后壽命縮短，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降［10］。CRP在正常情況下，以微量形式存在于健康人血清中，膿毒癥時(shí)血清CRP顯著升高［11］。增高的CRP亦反過(guò)來(lái)刺激單核細(xì)胞釋放IL-6、IL-1、TNF-α等細(xì)胞因子，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥損傷,引起機(jī)體凝血功能紊亂。因此CRP可能作為炎癥損傷和凝血系統(tǒng)之間重要的中間環(huán)節(jié),與膿毒癥病情危重程度呈正比。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的片段,直接反映體內(nèi)凝血酶和纖溶酶的生成。隨著膿毒癥病情進(jìn)展,患者D-二聚體水平明顯增高,與以往的報(bào)道一致［12］。

本研究顯示,隨著膿毒癥進(jìn)展,CRP水平明顯升高,血小板下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用衡炎方后，各項(xiàng)指標(biāo)均能得到改善，初步證實(shí)了衡炎方對(duì)膿毒癥中最主要的兩個(gè)病理環(huán)節(jié)（失控的炎癥和紊亂的凝血-纖溶功能）均有一定的療效,具有一定的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。

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