文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

多學科攜手，打造中原大地首艘“胸痛”方舟
——訪河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、“胸痛中心”主任關懷敏教授

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

10月9日，河南省內(nèi)首家“胸痛醫(yī)療中心 (Chest pain center CPC)”（以下簡稱“胸痛中心”）在河南省中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院成立。據(jù)悉，這也是我國繼北京人民醫(yī)院“胸痛中心”成立之后的第二家“胸痛中心”。另據(jù)了解，全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到了5000余家。目前全球多個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等均在醫(yī)院內(nèi)設立有“胸痛中心”，而我國在這方面的發(fā)展則相對滯后，直到2010年6月北京人民醫(yī)院成立了具有現(xiàn)代意義的 “胸痛中心”，這才標志著國內(nèi)“胸痛中心”的建設開始起步并逐步規(guī)范。

從以上信息可以看出，關于我國“胸痛中心”的建設、運行及管理等問題，無疑是當下該領域的一個熱門話題。對此，本刊記者深入采訪了河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、“胸痛中心”主任關懷敏教授。

推廣“胸痛中心”理念十分必要

采訪一開始，關懷敏教授首先談起了臨床上常見的“胸痛”這一話題。

關懷敏教授介紹說：“‘胸痛’，我們可以理解為胸部及其周邊部位不適的感覺。在日常生活和工作中，幾乎每個人都發(fā)生過‘胸痛’，但大多數(shù)人都不在意。我這里想著重說一下 ‘急性胸痛’。急性胸痛可由多種疾病甚至致命性疾病引起，如果不能早期識別、早期治療，會嚴重危及病人生命。引發(fā)胸痛的某些重癥疾病對搶救時間的依賴性特別強，發(fā)病最初的數(shù)小時特別關鍵，所以，對于胸痛，診斷越早，治療越及時，治療效果就越好。對于醫(yī)生來說，遇到急性胸痛病人時，不但需要格外細致地詢問病情，還需要作出快速評估，以排除危及生命的疾病……”

接著，就“急性胸痛”這一話題，關懷敏教授從專業(yè)的角度做了更為詳細的闡述。他認為，急性胸痛是急診上常見的就診癥狀，可涉及急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等多種致死性疾病。其中，ACS所占比例較高，但仍有約70%屬于非缺血性胸痛。如何快速、準確地診斷和鑒別ACS及其他致死性胸痛的病因，成為急診處理的難點和重點。以ST段抬高的心肌梗死(STEMI)為例，從起病到正確干預的時間與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和生存率直接相關。在起病后70分鐘內(nèi)接受治療的患者病死率是1%到2%，而在6小時內(nèi)接受治療患者的病死率為6%；心肌在缺血2小時內(nèi)50%的心肌發(fā)生壞死，4小時內(nèi)70%的心肌壞死，6小時內(nèi)90%的心肌壞死。這類患者發(fā)病后如得不到及時準確的救治，患者就會在短時間內(nèi)死亡，救治后存活的患者仍有較高的死亡率?！?/p>

“就醫(yī)延誤、誤診是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素。而‘胸痛中心’即是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念?！标P懷敏教授繼續(xù)介紹說：“‘胸痛中心’通過多學科——包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學科等的合作，可以提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危瑢π赝椿颊哌M行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊撸_到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的?！?/p>

談到“胸痛中心”在國際上的學科建設情況，關懷敏教授簡要介紹說：“在目前，全球有多個國家在醫(yī)院內(nèi)設立有‘胸痛中心’?！赝粗行摹慕⒛軌蝻@著降低胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費用，改善了患者與健康相關的生活質量和就診滿意度。與傳統(tǒng)住院模式相比，‘胸痛中心’能夠采用快速、標準化的診斷方案對胸痛患者提供更快和更準確的評估?！?/p>

對于在我國建立“胸痛中心”的必要性，關懷敏教授指出：“在我國，急性冠脈綜合征的發(fā)病率和死亡率不但在逐年增加，而且還呈現(xiàn)出了年輕化趨勢，已經(jīng)成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。而目前國內(nèi)急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，主要體現(xiàn)在四個方面：一是患者求治明顯延遲；二是診斷流程不規(guī)范，20%的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規(guī)范，大約有三分之二的高危ACS患者并未接受介入治療；四是ACS患者預后差，特別是心力衰竭的高發(fā)生率。而‘胸痛中心’的建立，正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化治療流程而設計的，因此，在我國推廣‘胸痛中心’的概念非常必要。”

運行機制：多方協(xié)作，讓患者獲益最大化

“在這樣的背景下，我們醫(yī)院的‘胸痛中心’在胡大一教授的關心和支持下，于2012年10月9日正式掛牌成立。這在河南省屬于首家，在全國屬于第二家。”關懷敏教授頗為自豪地介紹說。

隨后，關懷敏教授向記者談起了新組建的該院“胸痛中心”的運作機制。

“我們首先需要確立的，是胸痛相關疾病患者的分診流程?！标P懷敏教授說，“一般而言，‘胸痛中心’患者的來源主要包括120轉運、院前接診、門診掛號處以及門診就診的所有胸痛相關疾病患者。他們接診后，再及時分診至‘胸痛中心’；而‘胸痛中心’則負責接診所有胸痛癥狀的患者。由于 ‘胸痛’的范圍較為廣泛，我們在協(xié)調工作時，大致做了界定，其中包括患者胸部緊縮感、悶脹不適、窒息感、壓榨或壓迫感，沉重、燒心、堵塞、頸部發(fā)緊等的感覺，但在接診時，我們需要排除的是外傷性胸痛的患者?！?/p>

關懷敏教授繼續(xù)介紹說：“患者接入‘胸痛中心’后，便會進入以下工作流程：一般會將患者安排在觀察室的監(jiān)護床上，連續(xù)24做心電、血壓監(jiān)測，做ECG，拍胸片，抽血查心肌酶、D-二聚體等檢查；此外，根據(jù)情況，還可行心臟、大血管彩超以及雙源螺旋CT、MRI等特殊檢查。其中我們需要重點關注的，是三種死亡率高的急危重癥——急性心梗、急性肺栓塞和急性主動脈夾層。歸結起來，‘胸痛中心’一般的診治流程是：根據(jù)ECG、心肌酶檢查——急性心?！蛯Ч苁倚蠵CI；根據(jù)胸片、D-二聚體——進一步行胸部CT掃描——診斷主動脈夾層或肺栓塞——進行相應的治療。如果患者需要進行介入治療，‘胸痛中心’便與二線班及導管室聯(lián)系，準備急診介入治療……”

“此外，我們醫(yī)院的‘胸痛中心’還負責對全院各級醫(yī)師進行胸痛相關急危重癥知識的培訓。經(jīng) ‘胸痛中心’明確診斷的其他系統(tǒng)疾病的患者，轉送至相應科室進行治療；對低危胸痛患者，‘胸痛中心’的醫(yī)生還負責聯(lián)系會診事宜?！?/p>

據(jù)了解，在“胸痛中心”接診的患者中，“急救中心”轉來的患者占有相當大的比例，因此，一般來講，“急救中心”與“胸痛中心”的協(xié)作關系應該是十分密切的。

談及此二者之間的關系，關懷敏教授闡釋說：“我們醫(yī)院的 ‘胸痛中心’在‘急救中心’設立有常駐單元，并專設了24小時值班的‘胸痛診室’和‘臨時觀察室’，行政上歸‘急救中心’管理，業(yè)務歸‘心臟中心’管理，相關護理工作仍由‘急救中心’負責。外派急救出診任由‘急救中心’負責，并與‘胸痛中心’隨時保持聯(lián)系，接診病人向‘胸痛中心’交接完畢，診斷明確者負責護送至導管室或CCU或心內(nèi)病區(qū) 。急診科接診的心跳呼吸驟停的病人由急診科醫(yī)師負責搶救，‘胸痛診療’中心值班醫(yī)師協(xié)助搶救。急診科醫(yī)師在出診后判斷患者的基本診斷，如果為非外傷性胸痛，及時與胸痛中心值班醫(yī)師聯(lián)系，準備搶救與相關的檢查，盡早明確診斷，施行搶救。一般情況下，‘胸痛中心’對就診患者優(yōu)先進行檢查，各輔助科室應積極配合?！?/p>

“實際上，‘胸痛中心’在運行機制上，充分體現(xiàn)了多部門有機配合，相互協(xié)作的特點。這一切，都是為了使胸痛患者、尤其是致命性疾病患者能夠得到及時有效的診治，最大限度地呵護患者的生命安全，最大限度地使患者獲益?！标P懷敏教授說。

“胸痛中心”VS“心臟中心”

據(jù)關懷敏教授介紹，新成立的河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院“胸痛中心”是以該院“心臟中心”為主，聯(lián)合急診中心、放射科、檢驗科等多學科的有機組合。所有接診的醫(yī)護人員均經(jīng)過系列的專業(yè)培訓，并擁有一套成熟的急診處理策略流程等，顯著而有效地提高了河南省胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平，提高了ACS救治效率，改善了患者預后，節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。

實際上，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院之所以能夠在該院“心臟中心”的基礎上成立我國第二家“胸痛中心”，這與該院“心臟中心”軟硬件等各方面的“先天”優(yōu)越條件，有著密不可分的關系。

據(jù)記者了解，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院“心臟中心”，是國家中醫(yī)藥管理局重點學科建設單位、國家“十五”、“十一五”重點中醫(yī)?？啤抑嗅t(yī)藥管理局心血管協(xié)作組副組長單位、心衰協(xié)作分組組長單位，衛(wèi)生部心血管類新藥臨床藥理研究基地，河南省中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會主任委員單位。該中心以河南省優(yōu)秀專家、河南省中西醫(yī)結合學科帶頭人、醫(yī)院常務副院長朱明軍教授和關懷敏教授為學科帶頭人。擁有全國名老中醫(yī)、全國第三批師承指導老師袁海波教授、王九蓮教授等老一輩中醫(yī)名家?，F(xiàn)有主任醫(yī)師9人，副主任醫(yī)師12人，博士7人；碩士學歷以上人員占醫(yī)師總數(shù)的90%以上，形成了一支結構合理、梯隊層次分明的臨床科研型學術團隊。

近年來，該院的“心臟中心”發(fā)展迅速，開放床位150張，設有3個內(nèi)科病區(qū)、1個心胸外科病區(qū)、兩個重癥監(jiān)護室、介入導管室、中西醫(yī)結合心血管研究所、高血壓基礎研究室、心臟病康復單元等。擁有河南省最先進的雙源螺旋CT，飛利浦C型臂X光機、光學相干斷層掃描成像系統(tǒng)（OCT）、主動脈球囊反搏裝置、圣猶達64導生理記錄儀、insite3000心臟電生理三維標測系統(tǒng)、射頻治療儀等醫(yī)療設備。開設有冠心病、高血壓病，心力衰竭、心律失常、肺血管病、先天性心臟病等專科特色門診。此外還先后開展了冠心病支架術，冠脈嚴重鈣化旋磨術，包括心房纖顫、室速在內(nèi)的各種快速心律失常的射頻消融術，各種永久性起搏器植入術，先心介入封堵術，經(jīng)皮球囊二尖瓣、肺動脈瓣成形術，Ⅲ型主動脈夾層的覆膜支架植入術，心臟干細胞移植術，肺動脈高壓診療及冠脈搭橋、復雜先心、瓣膜置換等技術。尤其是加強了對冠脈支架后支架內(nèi)血栓和再狹窄的中西醫(yī)結合研究，已初綻碩果。同時，該院“心臟中心”還成立了心臟病康復單元，包括功能評估室、康復活動室、康復教育室，充分發(fā)揮中醫(yī)藥學及其養(yǎng)生康復學的優(yōu)勢，形成了冠心病三維一體心臟康復治療新模式，并組建隨訪工作室，定期隨訪，做到院前有管理，院后有隨訪。在科室飛速發(fā)展的同時，他們還積極開展學術交流，不斷提高學科的學術地位和影響力。近年來先后承辦了“全國中西醫(yī)結合血栓病學術會議”、“全國中西醫(yī)結合青年工作委員會學術會議”、“國家中醫(yī)藥管理局重點?？菩难軈f(xié)作組工作會議”、“黃河心血管病防治論壇”等；主持國家科技部“十一五”科技支撐計劃2項，參與國家“973”科研重大新藥創(chuàng)新等多項研究，主持河南省科技廳重大創(chuàng)新項目及河南省科技廳、教育廳科研課題等10多項……

盡管如此，在關懷敏教授看來，新組建的“胸痛中心”，與該院的“心臟中心”無論從哪方面來講，都是有著本質的區(qū)別的。

談及該院“胸痛中心”與“心臟中心”二者之間的關系，關懷敏教授詳細解釋說，“心臟中心”在建制方面，有胸痛中心、導管室、心臟各病區(qū)、CCU（呼吸機、監(jiān)護）、心臟外科和心臟功能科均隸屬于心臟中心。“心臟中心”的醫(yī)生在接診胸痛患者時實行“首診負責制”，即經(jīng)專門培訓的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師一線值班，他們均是經(jīng)過專門的胸痛相關知識培訓并經(jīng)過相關考試合格者；一線醫(yī)生可以通過120專線固定電話或中國移動、電信的專用手機號碼隨時聯(lián)系和了解來診病人的各種信息；二線醫(yī)生，即各病區(qū)具有高級職稱醫(yī)師（包括具有職資的介入團隊）；導管室護士24小時值班制。一線醫(yī)生進行初級診斷及鑒別診斷：床邊X光機、床邊超聲、心電圖機；快速胸痛檢驗試劑盒。全院各專業(yè)二線值班醫(yī)生均可被請優(yōu)先會診；生化、血氣、影像（超聲X線）均有急診值班。

如此，就形成了“胸痛中心”——導管室——病房直通車，醫(yī)生一線、二線全程跟蹤服務——胸痛中心醫(yī)生均為病區(qū)醫(yī)生每天輪轉，雙方兼顧的格局。“胸痛中心”輪轉醫(yī)師和急救中心護士均經(jīng)嚴格的專門訓練，相互和諧配合，對胸痛病人進行快速分類、危險分層和準確的評估，最大程度減少患者的治療延誤。通過程序化的通道，尤其是對最常見的胸痛原因——急性冠脈綜合征（ACS），要求他們做到：最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；最大程度防止UA和NSTEMI患者發(fā)展成為STEMI；因此，CPC的主要任務集中在“生命綠色通道”上，即可以快速、準確診斷和治療ACS病人。

而對于導管室，同樣也施行24小時負責制度，配備有主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、大型呼吸機、OCT、FFR及血栓抽吸導管等相關設備和儀器。有專門夜班值班護士；醫(yī)生則為具有介入職資的醫(yī)生輪班；“胸痛中心”一線值班醫(yī)生、介入醫(yī)生、病區(qū)二線值班醫(yī)生均為“心臟中心”醫(yī)生，雖在不同崗位輪轉，但均在固定的病區(qū)工作，值班基本保證同一病區(qū)“一條龍”服務，病區(qū)主任為三線值班者，需要時統(tǒng)一指揮。

針對上述內(nèi)容，關懷敏教授再度歸納說：“總之，我們醫(yī)院的‘胸痛中心’是以‘心臟中心’為依托，整合了心臟中心、急診科、影像科、導管室等科室的優(yōu)勢資源，對胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，進行有效的分類治療，從而降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的?！?/p>

“胸痛中心”必將對我國醫(yī)學管理模式產(chǎn)生深遠影響

在醫(yī)學管理模式上，任何美好的設想和實踐，都離不開一個強大的專業(yè)團隊的支撐，因為，人，是決定一切事物的最主要因素；而人才，則是重中之重！

關于河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院“胸痛中心”的團隊構成，關懷敏教授介紹說：“在團隊建設上，我們把對缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內(nèi)科和急診科專業(yè)醫(yī)師及經(jīng)過特別培訓的護士負責接診、診治、會診以及轉運等醫(yī)療。醫(yī)護人員在上崗之前都經(jīng)過了系統(tǒng)的?？婆嘤枺煜ば赝吹脑\治流程以及心肺復蘇的搶救流程；能夠就引起急性胸痛的常見急危癥進行搶救性的初步治療。副高級以上醫(yī)務人員負責胸痛急救中心二線班，可隨時到達現(xiàn)場指導搶救與介入治療。在制度建設方面，我們制定了一系列胸痛相關疾病的診治流程，包括《胸痛鑒別診斷流程》、《急性冠脈綜合征診治流程》、《急性肺動脈栓塞診治流程》、《急性主動脈夾層診治流程》等等，大大簡化了臨床醫(yī)療診治過程，縮短了診斷時間，為急?；颊吖?jié)省了寶貴的搶救時間?！?/p>

在采訪中，關懷敏教授還從心血管疾病的發(fā)病、診斷以及治療等層面出發(fā)，談及了“胸痛中心”這一在我國新興的醫(yī)學管理模式在我國的發(fā)展前景。

關懷敏教授首先闡述說：“心血管疾病是威脅人們身心健康的主要死因，而胸痛主要危及生命的三大病因——冠心病、主動脈夾層、肺栓塞均屬于心血管疾??；同時，心內(nèi)科醫(yī)生對本專業(yè)急診高危疾病的識別較其他專業(yè)醫(yī)生更加容易，也容易把握病情并進行危險分層，對低危、不典型和慢性胸痛病人更有機會進一步進行鑒別診斷。因此，組建‘胸痛中心’的‘主力軍’，心內(nèi)科醫(yī)生最為勝任?！?/p>

關懷敏教授繼續(xù)說：“一般情況下，對于沒有醫(yī)學知識的患者來說，以‘癥狀’就診簡單明了，這樣就把病因診斷的責任交給了醫(yī)生；而若以 ‘疾病’就診，病人就很容易發(fā)生方向性錯誤，比如急性下壁心肌梗塞被誤認為‘胃病’，到消化科就診，因為病人缺乏基本的醫(yī)學知識而是依據(jù)‘感覺’來就診的。但有一個不可回避的問題是，人群對‘胸痛’的概念還缺乏相當?shù)恼J識，僅把‘痛’理解為‘疼’，不知道廣義的‘胸痛’內(nèi)涵，不能馬上‘對號入座’。因此還需要進一步加大力度進行相關知識的宣教，普及相關急診知識；同時也應提高廣大臨床醫(yī)生對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進多學科優(yōu)勢整合，合理利用醫(yī)療資源，改善急性胸痛的診治現(xiàn)狀?！?/p>

關于“胸痛中心”這一醫(yī)學管理模式的發(fā)展前景，關懷敏教授認為：“目前在我國推廣‘胸痛中心’的概念非常必要，因為‘胸痛中心’在縮短救治時間、改善治療預后和節(jié)約醫(yī)療資源方面存在巨大的優(yōu)勢，而且它的建立還將對促進我國居民的心血管疾病健康教育工作起到積極的推進作用。隨著‘胸痛中心’的逐步建設與完善，尤其是建立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的多級‘胸痛中心’體系；其中社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與‘胸痛中心’體系建設及其重視普及程度必將直接決定我國胸痛中心建設的最終成果。因此除醫(yī)院本身應加強胸痛中心的建設和管理以外，全社會均應該關注、重視相關知識的普及。”

“我始終堅信：隨著我國‘胸痛中心’系統(tǒng)的進一步探索和發(fā)展，必將對我國急性胸痛的診治、乃至未來的醫(yī)學管理模式，產(chǎn)生深遠的意義和影響！”關懷敏教授最后說。

專家簡介

關懷敏，醫(yī)學博士，碩士生導師，主任醫(yī)師，河南省跨世紀學術帶頭人；現(xiàn)任河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。系中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會首屆委員，中國醫(yī)師協(xié)會先心病工作委員會委員，河南省心血管內(nèi)科學會副主任委員，中國生物工程心臟起搏與電生理學會河南省分會副主任委員，河南省中西醫(yī)結合心血管學會副主任委員；2004年、2007年先后在美國、德國做訪問學者；發(fā)表醫(yī)學專業(yè)論文60多篇，主編專著3部，獲省級科技成果5項，國家專利5項；現(xiàn)承擔省級科研項目2項，獲國家自然科學基金資助項目一項；曾被評為市級勞模，河南省衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，河南省衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者，中國優(yōu)秀醫(yī)師獎獲得者。擅長復雜心血管疾病的診斷與治療及各種心血管病的介入治療技術。