馬敬倉 劉景順

山東省菏澤市疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃科，山東菏澤 274010

菏澤市疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒的應(yīng)急處置措施

馬敬倉 劉景順

山東省菏澤市疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃科，山東菏澤 274010

目的 評價疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（VDPV）應(yīng)急處置措施的效果。 方法 在山東省衛(wèi)生廳及山東省CDC的指導(dǎo)下，成立調(diào)查處理小組，制訂調(diào)查提綱，研究控制措施，并深入現(xiàn)場調(diào)查，包括病例調(diào)查及免疫功能測定，所在地及醫(yī)院急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動搜索，評估市、縣級AFP病例監(jiān)測系統(tǒng)運轉(zhuǎn)情況，采集密切接觸者和健康兒童糞便標(biāo)本、血清標(biāo)本進(jìn)行病毒分離和脊髓灰質(zhì)炎抗體測定，對脊髓灰質(zhì)炎病毒陽性分離物進(jìn)行血清型和型內(nèi)鑒定以及核苷酸序列分析，兒童脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）接種率調(diào)查與評估等。 結(jié)果 病例確認(rèn)為VDPV病例，免疫功能基本正常;市、縣級AFP病例監(jiān)測系統(tǒng)運轉(zhuǎn)情況良好；該VDPV病例所在村OPV3接種率為75.86%，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周圍相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)接種率OPV3接種率為85.56%～91.01%，平均為87.78%，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.19，P>0.05）；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未發(fā)現(xiàn)AFP病例漏報；適齡兒童第一輪OPV應(yīng)急免疫接種率為95.05%，第二輪則為98.85%；密切接觸者、健康兒童和VDPV病例糞便標(biāo)本經(jīng)連續(xù)監(jiān)測未再發(fā)現(xiàn)VDPV。 結(jié)論 當(dāng)?shù)丶顾杌屹|(zhì)炎病毒學(xué)監(jiān)測和流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性、及時性、完整性和準(zhǔn)確性等指標(biāo)良好；能夠及時啟動應(yīng)急預(yù)案，果斷實施突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅵ級應(yīng)急響應(yīng)，重點開展了應(yīng)急免疫活動，適齡兒童OPV應(yīng)急免疫接種率達(dá)到目標(biāo)，整個應(yīng)急處置過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，快速有效。

脊髓灰質(zhì)炎病毒；疫苗衍生；急性弛緩性麻痹；病毒

脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰）是脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性腸道傳染病，在脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元后，少數(shù)感染者可發(fā)生肌肉特別是肢體肌肉發(fā)生不對稱弛緩性麻痹，并留下癱瘓后遺癥。脊灰是一種古老的疾病，曾在世界各地發(fā)生流行。1954年Salk等研制成功的脊灰滅活疫苗和1956年Sabin等研制成功的口服減毒活疫苗（OPV）的推廣使用極大地降低了脊灰的發(fā)病與流行，為控制、消滅脊灰提供了有效武器[1-2]。在消滅脊灰及保持無脊灰狀態(tài)中，近年來部分國家和地區(qū)發(fā)生的疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）病例是新近出現(xiàn)的不良問題之一[3]。2011年菏澤市巨野縣在發(fā)現(xiàn)1例VDPV病例后[4]，立即開展了應(yīng)急處置，現(xiàn)對應(yīng)急處置措施的效果進(jìn)行分析。

表1 菏澤市2008～2011年AFP監(jiān)測指標(biāo)完成情況（%）

表2 縣級2008～2011年AFP監(jiān)測指標(biāo)完成情況（%）

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于菏澤市急性弛緩性麻痹（AFP）病例監(jiān)測系統(tǒng)，在山東省衛(wèi)生廳及山東省CDC的指導(dǎo)下，市、縣級衛(wèi)生行政部門成立由各有關(guān)部門組成的疫情應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，按照要求認(rèn)真履行職責(zé)，落實有關(guān)控制措施。根據(jù)山東省衛(wèi)生廳相關(guān)文件精神，成立流行病學(xué)調(diào)查小組，成員包括流行病學(xué)、兒科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和實驗室專業(yè)人員，負(fù)責(zé)病例的個案調(diào)查、接種率調(diào)查、AFP監(jiān)測系統(tǒng)運轉(zhuǎn)評價等相關(guān)工作。

1.2 標(biāo)本采集

包括VDPV病例、密切接觸者和健康兒童的糞便標(biāo)本、血清標(biāo)本。VDPV病例免疫功能測定由于北京市兒童醫(yī)院免疫學(xué)研究室完成。

1.3 評估

免疫現(xiàn)狀及應(yīng)急免疫評估是指對當(dāng)?shù)貎和鼛啄陙淼某Ｒ?guī)OPV3接種率和應(yīng)急免疫接種率調(diào)查與評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 核實VDPV病例診斷

該病例于2011年4月20日曾服脊髓灰質(zhì)炎糖丸，2011年4月23日體溫達(dá)37.5℃，并出現(xiàn)右下肢不能站立，肢體活動異常。2011年4月25日～2011年5月15日在山東省省立醫(yī)院住院治療，診斷為AFP。該VDPV病例共檢測4項免疫功能數(shù)據(jù)，3項正常，1項稍異常[4]。

2.2 當(dāng)?shù)厥?、縣AFP監(jiān)測系統(tǒng)運轉(zhuǎn)情況情況

對2008～2011年當(dāng)?shù)厥?、縣兩級AFP監(jiān)測系統(tǒng)運轉(zhuǎn)情況進(jìn)行匯總，主要監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到國家衛(wèi)生部和WHO要求，詳見表1和表2。

2.3 當(dāng)?shù)豋PV報告接種率評估

2.3.1 該VDPV病例所在村接種率 2007年1月1日以來出生的兒童全部進(jìn)行調(diào)查，該村2007～2010年每年出生兒童6～8名，2011年上半年只出生1名，共計30名兒童，OPV3接種率為75.86%。

2.3.2 VDPV病例所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周圍相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)接種率評估 共調(diào)查3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)9個村適齡兒童270名，OPV3接種率為85.56%（77/90）、91.01%（81/89）和 86.81%（79/91），平均為 87.78%，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.19，P>0.05），詳見表3。

表3 VDPV病例所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周圍相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)OPV3接種率評估（n）

2.4 AFP病例主動搜索

對病例所在地2008～2011年縣、鄉(xiāng)有關(guān)醫(yī)院的兒科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染病科等進(jìn)行AFP病例主動搜索，共檢索33 409條門診記錄和16 245條病房記錄，未發(fā)現(xiàn)漏報病例。

2.5 當(dāng)?shù)豋PV3應(yīng)急免疫接種情況

對病例所在縣0～4歲兒童開展了OPV強化免疫，第一輪應(yīng)急免疫應(yīng)種兒童93 640名，實種89 007名，接種率為95.05%。第二輪應(yīng)急免疫應(yīng)種兒童96 881名，實種95 772名，接種率為98.85%；經(jīng)對3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的270名兒童調(diào)查，應(yīng)急免疫接種率為100%。

2.6 VDPV病例管理

在檢出VDPV后，為指導(dǎo)該VDPV病例的家長做好病例管理工作，減少與其他兒童接觸，經(jīng)山東省CDC與國家CDC、北京市CDC聯(lián)系和溝通，最終決定該兒童繼續(xù)在京治療期間，標(biāo)本采集、排泄物消毒、患兒管理等交由當(dāng)?shù)谻DC負(fù)責(zé)，并將相關(guān)情況報告給國家CDC，經(jīng)連續(xù)監(jiān)測大便標(biāo)本，未再發(fā)現(xiàn)VDPV，于2011年9月下旬解除對該VDPV病例的隔離；密切接觸者和健康兒童的糞便標(biāo)本中一直未檢出VDPV。

3 討論

3.1 要充分重視VDPV的意義

VDPV來源于OPV的基因突變。OPV的廣泛使用在控制、消滅脊髓灰質(zhì)炎的過程中發(fā)揮了關(guān)健作用，在消滅脊髓灰質(zhì)炎后期，OPV使用的安全性也逐漸引起了關(guān)注，VDPV是其一副作用。多發(fā)現(xiàn)于脊髓灰質(zhì)炎野病毒傳播已經(jīng)被阻斷的國家和地區(qū)，并且局部OPV接種率低[1]。早在1999年，積累的科學(xué)數(shù)據(jù)就提示，消滅脊髓灰質(zhì)炎最終也需要中止常規(guī)免疫規(guī)劃中OPV的使用，否則，這種減毒的OPV在無脊髓灰質(zhì)炎區(qū)域由于疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例（VAPP）、VDPV病例引發(fā)發(fā)生脊灰病例和流行。但停止OPV的使用條件是應(yīng)在全球范圍內(nèi)野脊灰病毒中止傳播，同時，人群脊灰免疫力和AFP監(jiān)測的靈敏性保持在高狀態(tài)[5]。但目前還不能停止使用OPV。

3.2 當(dāng)?shù)匚葱纬蒝DPV循環(huán)，該VDPV病例只是一起個案

綜合該病例臨床表現(xiàn)、體格檢查，該病例屬于AFP病例。市、縣預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組對該病例進(jìn)行了充分討論，在對相關(guān)疾病鑒別診斷的基礎(chǔ)上，確認(rèn)該病例VDPV診斷成立：該病例無免疫缺陷史，特別是免疫功能檢測數(shù)據(jù)基本正常，發(fā)生AFP前已服過1次OPV，早期采集到合格的糞便標(biāo)本并分離到VDPV，后期未再檢測到VDPV，無持續(xù)排毒現(xiàn)象，支持VDPV病例診斷?，F(xiàn)已證實有三種VDPV分離株：免疫缺陷VDPV、循環(huán)的VDPV和單個的VDPV[6]。我國曾報導(dǎo)過首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒病例[7]，本文中的病例沒有免疫缺陷證據(jù)，也沒有持續(xù)排出病毒不符合免疫缺陷VDPV病例。通過病例密切接觸者和健康兒童標(biāo)本脊灰病毒監(jiān)測，故可以斷定，該VDPV病例只是一起個案，屬于單個VDPV的病例。

3.3 市、縣級衛(wèi)生行政部門要經(jīng)常組織開展有關(guān)病例診斷研究活動

《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS294-2008）中關(guān)于與OPV有關(guān)的其他病例包括服苗者VAPP、服苗接觸者VAPP和VDPV病例。該標(biāo)準(zhǔn)對這三種類型病例確診的實驗室要求是不完全相同的，前兩種疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例在診斷時對標(biāo)本的要求是“……只分離到脊灰疫苗病毒，該病毒和原始疫苗病毒相比，VP1區(qū)基因序列變異<1%”，這是一條非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。而VDPV病例的實驗室標(biāo)準(zhǔn)則是要求“……分離到VDPV病毒，且 VP1區(qū)基因序列變異≥1%”。從以上標(biāo)準(zhǔn)可以推斷，AFP病例的標(biāo)本不管是否還分離出其他病毒，但只要從標(biāo)本中分離出VDPV病毒，VDPV病例診斷就能成立。而當(dāng)某AFP病例診斷疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例時，這個AFP病例的標(biāo)本中只能有疫苗病毒而不能再有其他的病毒。該病例標(biāo)本中的脊髓灰質(zhì)炎疫苗株應(yīng)與病例自己和當(dāng)?shù)剡m年齡兒童服用OPV有關(guān)。

3.4 應(yīng)急處置措施效果評價

通過對當(dāng)?shù)丶顾杌屹|(zhì)炎病毒學(xué)監(jiān)測和流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的評估，其敏感性、及時性、完整性和準(zhǔn)確性等指標(biāo)基本均達(dá)到國家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，能夠及時啟動應(yīng)急預(yù)案，果斷實施突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級應(yīng)急響應(yīng)。為確定該項病例的排毒情況，當(dāng)?shù)谻DC專業(yè)人員開展了病毒學(xué)診斷和連續(xù)監(jiān)測，大便標(biāo)本中未再分離出VDPV，證明未有形成擴散的可能性。為確定是否存在VDPV傳播，對密切接觸者及部分健康兒童的標(biāo)本中的病毒攜帶情況進(jìn)行調(diào)查，未檢出VDPV，提示當(dāng)?shù)夭⑽葱纬蓚鞑?。同時進(jìn)行的目標(biāo)兒童OPV應(yīng)急免疫接種率均達(dá)到了95%以上，對建立穩(wěn)固的免疫屏障具有重要的意義。因此，整個應(yīng)急處置過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，快速有效。

[1]王隆德.預(yù)防接種實踐與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：157.

[2]迮文遠(yuǎn).計劃免疫學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：321-358.

[3]WHO.Laboratory Surveillance for Wild and Vaccine-derived Polioviruses，January 2002-June 2003[J].WER，2003，78（39）：341-346.

[4]馬敬倉，劉景順.菏澤市疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒患者的調(diào)查及控制對策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：91-92.

[5]WHO.Framework for National Policy Makers in OPV-Using Countries[OL].http：//www.polioeradication.org/Posteradication/OPVcessation.aspx.

[6]許文波，張勇，嚴(yán)冬梅，等.中國首例IVDPVS病例糞便標(biāo)本中病毒血清型分布和型 VP1 區(qū)基因特征[J].病毒學(xué)報，2006，22（3）：159.

[7]劉丹青，李黎，王斌冰，等.中國首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒病例的流行病學(xué)調(diào)查分析及其控制對策[J].中國計劃免疫，2006，（6）：459-463.

Emergency handling measures on vaccine-derived polio virus (VDPV)in Heze City

MA Jingcang LIU Jingshun
Immune Planning Department,the Center for Disease Control and Prevention of Heze City in Shandong Province,Heze 274010,China

ObjectiveTo estimate the effects of controlling measures on the vaccine-derived polio virus(VDPV).MethodsUnder the guidance of the health department of Shandong province and Shandong province CDC,investigation group was established,made survey outline,the control measures,and in-depth field survey,included case investigation and immune function determination,seat and hospital acute flaccid paralysis(AFP)cases active search,assessmented of city,county AFP cases monitoring system running situation,acquisition close contact person and healthy children stool specimens,serum specimens were virus separation and poliomyelitis antibody were determined,for polio virus positive isolate on serum type and type internal appraisal and nucleotide sequence were analyzed,the rate of investigation and evaluation in children′s polio vaccine(OPV),etc.ResultsThe VDPV case was confirmed with basically normal immune function.The AFP surveillance systems of the city-level and the county-level were running well.The OPV3 vaccination rate of the VDPV village was 75.86%while that of township and surrounding adjacent township was 87.78%with an range of 85.56%to 91.01%,difference was not statistically significant(χ2=0.19， P>0.05);No omission AFP cases were found in the local hospitals and the inoculation rates of the first round and the second round of emergency immunization for 0-4-year-old children were 95.05%and 98.85%.No VDPV was found again in the stool specimens from close contacts,healthy children and the VDPV case during the dynamic monitoring.ConclusionThe sensitivity,timeliness,integrity and accuracy of targets of the local polio surveillance and epidemiological surveillance system were good;After the contingency plans are started in time,the emergent events of public health emergency response grade VI is implemented resolutely.The development of emergency immunization activities is focused on and the school-age children OPV inoculation rate achieved the goal.The emergency handling process of stringent norms is fast and effective.

Poliovirus;Vaccine-derived;Acute flaccid paralysis(AFP);Virus

R512.4

B

1674-4721（2012）11（b）-0167-03

馬敬倉（1964-），男，山東省定陶縣人，本科學(xué)歷，預(yù)防醫(yī)學(xué)，副主任醫(yī)師，科長，主要從事免疫規(guī)劃針對傳染病控制工作。

2012-08-08 本文編輯：林利利）