騰萬里 賈雪琴 呂凱豐

新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市中醫(yī)院普外科，新疆阿克蘇 843000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果分析

騰萬里 賈雪琴 呂凱豐

新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市中醫(yī)院普外科，新疆阿克蘇 843000

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選擇40例患者使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，并與常規(guī)使用膽總管開放切開患者比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床時(shí)間以及總住院時(shí)間等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血顯著少于對照組（P<0.05），同時(shí)患者術(shù)后下床時(shí)間顯著快于對照組（P<0.05），總住院時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05）；觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)能有效地減少患者術(shù)中損傷，提高取石效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；效果

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，可以一次性解除膽總管結(jié)石和治療膽囊疾病，既能保證Oddi括約肌功能的完整性，又不增加手術(shù)的并發(fā)癥，對大結(jié)石有明顯優(yōu)勢，膽道結(jié)石殘留及肝內(nèi)結(jié)石術(shù)后可經(jīng)T管多次取石[1]。本研究主要總結(jié)本院實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，并與常規(guī)使用開放切開取石患者比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月本院肝膽中心收治的膽總管及肝內(nèi)外結(jié)石者80例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。隨機(jī)將所有患者均分為兩組，各40例。觀察組：男16例，女24例；年齡19～65歲，平均（36.5±6.3）歲；病程 3 個(gè)月～15 年，平均（2.1±0.3）年；存在膽囊結(jié)石者33例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者26例，膽管炎者11例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者5例。對照組：男 15 例，女 25 例；年齡 20～66 歲，平均（36.7±6.1）歲；病程 4個(gè)月～16 年，平均（2.3±0.4）年；存在膽囊結(jié)石者 31 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者25例，膽管炎者10例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者6例，兩組患者性別、年齡、病程及并存疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予抗生素抗感染、維持水電解質(zhì)平衡以及適當(dāng)鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。

對照組：先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確結(jié)石大小后，在內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及生長抑素等處理，定期復(fù)查治療結(jié)果。

觀察組：采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡取石術(shù)。所有患者均在全身麻醉氣管插管完成手術(shù)，患者術(shù)中仰臥位，使用4孔法建立人工CO2氣腹，術(shù)中控制氣腹壓力在10～14 mm Hg，避免皮下氣腫的發(fā)生，建立氣腹；置入操作器械后，逐步分離和切除膽囊，并使用小針進(jìn)行穿刺，確認(rèn)有膽汁流出后，行膽總管1.0～1.3 cm切口進(jìn)行膽道鏡的置入，沿膽管各級解剖逐層深入，至少保證對患者2級肝管進(jìn)行探查，注意下行延續(xù)至十二指腸乳頭處，通過取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，盡量取凈肉眼所見結(jié)石，注意術(shù)中動作的輕柔，避免副損傷，術(shù)畢留置18～22號乳膠“T”管進(jìn)行引流，使用可吸收線縫進(jìn)行妥善固定，并留置肝下引流管。

觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床時(shí)間以及總住院時(shí)間等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血顯著少于對照組（P<0.05），術(shù)后下床時(shí)間顯著快于對照組（P<0.05），總住院時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后下床時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）觀察組對照組t值 P值55.9±11.8 109.5±21.7 29.638 0.000 50.3±11.3 138.6±18.9 31.305 0.000 2.3±0.5 3.9±1.1 6.558 0.016 15.9±3.1 23.3±5.3 9.352 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血、膽道感染及膽漏的比例分別為2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而對照組分別為27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石開放手術(shù)后并發(fā)癥多，感染率高，與手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長導(dǎo)致免疫功能低下有關(guān)。開放手術(shù)術(shù)后感染概率升高，術(shù)后長期臥床，可增加肺部感染和靜脈血栓形成的概率[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽囊管膽道鏡膽總管探查術(shù)能相對完整地保留膽總管結(jié)果，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是現(xiàn)行醫(yī)療資源完美整合的集中體現(xiàn)。它避免了對膽總管完整性的破壞，因此降低了膽漏和膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，避免或減少了腔鏡下縫合，極大地節(jié)約了手術(shù)時(shí)間[3-4]。本研究中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石相較于常規(guī)開放手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，加快了患者術(shù)后恢復(fù)。

對于膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石、無膽道手術(shù)史者可以適當(dāng)選擇此術(shù)；在技術(shù)較為熟練后，肝內(nèi)外膽管部分狹窄者雖然手術(shù)存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，但是通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的術(shù)中操作可以適當(dāng)放寬適應(yīng)證[5]。但是，對于既往多次腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，膽囊、膽總管以及十二指腸等結(jié)構(gòu)不清晰以及膽管內(nèi)徑小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明顯的膽管狹窄的患者，或?qū)τ诳赡軔鹤兊幕颊咭欢ㄒ麛嗟剡x擇開腹手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹[6]。在術(shù)畢縫合方面，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，尤其是行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)，除要求術(shù)者必須熟悉肝膽解剖和具有相當(dāng)?shù)拈_腹治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡及膽道鏡探查技巧和腔內(nèi)縫合打結(jié)技巧[7]。本研究觀察組保守起見，選擇留置“T”管和腹腔引流管。膽石癥患者，尤其是急性發(fā)作和病程較長的患者，其局部組織充血水腫和粘連比較嚴(yán)重，一定程度上影響術(shù)中的操作和術(shù)后恢復(fù)，尤其是在進(jìn)行膽道部分操作的時(shí)候，容易出現(xiàn)副損傷，如果手術(shù)分離困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，則會增加患者術(shù)后感染的概率。本組發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組。同時(shí)術(shù)后的健康教育對提高患者預(yù)后、減少復(fù)發(fā)有決定性意義.手術(shù)后患者要養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，少吃高脂肪及高膽固醇的食物，比如肥肉和雞蛋，少量飲酒，最好戒酒，多吃含維生素A多的蔬菜食物，比如西紅柿和胡蘿卜，注意飲食規(guī)律，不宜過勞，還要加強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫能力[8]。

所以，筆者認(rèn)為，在熟練操作的基礎(chǔ)上，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行取石術(shù)能有效地減少患者術(shù)中損傷，提高取石效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]姚紅華，邵錦暉，方海星.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)探討[J].中華普通外科雜志，2010，25（10）：805-807.

[2]王振海，苗慶松.腹腔鏡下膽道鏡探查取石術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（5）：370-371.

[3]顧永芳，張謙，楊鎮(zhèn)雄.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石27例治療體會[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（4）：132-134.

[4]金杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：189.

[5]鄧忠南，龔文鋒.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)38例臨床分析[J].疑難病雜志，2011，10（8）：617-618.

[6]向黎明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（19）：21-22.

[7]蘇新建.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)36例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：413-415.

[8]宋先旭，陳桂蓮，許煥財(cái).腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)55例臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，10（2）：153-154.

Effect analysis of laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct stones

TENG WanliJIA Xueqin LV Kaifeng
Department of General Surgery,Akesu Traditional Chinese Medicine Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region,Akesu 843000,China

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct stones.Methods Forty cases were given the treatment of laparoscopy combined with choledochoscopy,while another 40 cases were taken open tracheotomy.Operation time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time and total hospitalization time were compared between the two groups;complications of the two groups were also recorded at the same time.ResultsThe operation time of observation group was faster than that of control group (P<0.05),intraoperative bleeding was less than that of control group(P<0.05),postoperative ambulation time was faster than that of control group(P<0.05),total hospitalization time was shorter than that of control group (P<0.05).Occurrence of biliary pancreatitis,biliary tract bleeding and bile leakage ratio in observation group were lower than in control group(P<0.05).ConclusionLaparoscopy combined with choledochoscopy for lithotomy can effectively reduce intraoperative injury,improve efficiency of stone removal and decrease postoperative complications.It is worth of clinical application.

Laparoscopic;Biliary Endoscopy;Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones;Effect

R657.4+2

A

1674-4721（2012）11（b）-0019-02

2012-10-09 本文編輯：陳 ?。?/p>