張艷龍

湖南省安化縣第二人民醫(yī)院，湖南安化 413522

纖維喉鏡下等離子治療聲帶小結(jié)的臨床觀察

張艷龍

湖南省安化縣第二人民醫(yī)院，湖南安化 413522

目的 探討纖維喉鏡下進(jìn)行低溫等離子手術(shù)治療聲帶小結(jié)的臨床療效。 方法 選取本院2009年1月～2010年12月纖維咽喉鏡電視監(jiān)控下行低溫等離子刀治療聲帶小結(jié)的患者74例，對(duì)臨床治療效果進(jìn)行觀察，并與保守治療進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 低溫等離子刀手術(shù)治療痊愈45例（60.8%）、顯效15例（20.3%）、有效14例(18.9%)，總有效率為100.0%，與保守治療相比痊愈率、顯效率、有效率與總有效率均顯著提高（P＜0.05）。 結(jié)論 纖維喉鏡監(jiān)控下進(jìn)行低溫等離子手術(shù)治療聲帶小結(jié)能夠取得良好的臨床效果，可作為保守治療之后的首選治療方法。

纖維喉鏡；等離子體；聲帶小結(jié)；臨床觀察

聲帶小結(jié)是耳鼻喉科常見的良性病變之一，是病灶位于咽喉處的良性增生性病癥。聲帶小結(jié)是指位于兩側(cè)聲帶前、中1/3交界處，即聲帶膜部游離緣中點(diǎn)相對(duì)處形成的小結(jié)節(jié)[1]。當(dāng)前聲帶小結(jié)的治療中，多采用手術(shù)方法，包括直達(dá)喉鏡、間接喉鏡和纖維喉鏡等。等離子手術(shù)方法是近年來新興的微創(chuàng)手術(shù)，具有療效好、傷害低的特點(diǎn)，還容易操作。本院自2009年以來采取纖維喉鏡引導(dǎo)等離子切割術(shù)治療聲帶小結(jié)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2010年12月纖維咽喉鏡電視監(jiān)控下行低溫等離子刀治療聲帶小結(jié)的患者74例，其中，男19 例，女 55 例；年齡 21～53 歲，平均（38.6±3.7）歲；病程 8 d～4年，平均（2.6±2.8）個(gè)月。患者主要癥狀為聲音嘶啞且表現(xiàn)為反復(fù)癥狀，均經(jīng)過保守治療而未獲得明顯療效；患者中病變部位為雙側(cè)的23例，單側(cè)的51例（左側(cè)27例，右側(cè)24例），患者聲帶小結(jié)位置均為聲帶前中1/3的交接部位。患者均在手術(shù)前經(jīng)過喉鏡檢查后確診，部分患者經(jīng)纖維喉鏡進(jìn)一步確診。另選取保守治療的患者74例作為對(duì)照組，其中，男21例，女 53 例；年齡 22～56 歲，平均（37.1±4.2）歲；病程 5 d～3 年，平均（2.1±1.7）個(gè)月。兩組患者的一般資料以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療設(shè)備

纖維喉鏡為進(jìn)口Olympus-ENFT3纖維喉鏡，直徑為4 mm，監(jiān)視系統(tǒng)為Sony監(jiān)控系統(tǒng)；低溫等離子治療儀為OUSHI公司的DNRDU醫(yī)用等離子治療儀，等離子刀頭一次性20 cm。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用藥物保守治療，口服潑尼松每日3次，劑量為10 mg，口服金嗓散結(jié)丸每日2次，劑量為120粒，同時(shí)以5 mg地塞米松與80 000 U硫酸慶大霉素進(jìn)行霧化吸入。如患者有聲帶充血?jiǎng)t進(jìn)行青霉素或0.5 g克拉維甲酸，每日3次。以1周為1個(gè)療程，2周后進(jìn)行復(fù)查。

觀察組患者在手術(shù)前均以地卡因1%的濃度噴入口腔進(jìn)行變態(tài)反應(yīng)觀察，15 min后無明顯不適則以濃度為1%的地卡因與濃度為1%的麻黃素噴霧進(jìn)行鼻腔霧化吸入2～3次，以濃度為1%的地卡因進(jìn)行咽喉部噴霧2次，手術(shù)開始前30 min以0.5 mg阿托品與100 mg苯巴比妥鈉進(jìn)行肌內(nèi)注射。在監(jiān)控系統(tǒng)下由鼻腔進(jìn)行纖維喉鏡導(dǎo)入，抵聲門上方，將病變部位清晰暴露后，將低溫等離子治療儀的功率調(diào)節(jié)至0.1～0.3MHS，用紗布進(jìn)行牙齒保護(hù)，由口腔將刀肉直達(dá)舌根，挑起會(huì)厭使得聲門充分暴露，直接接觸病變聲帶進(jìn)行凝固，時(shí)間為3～5 s，至病灶部位成為白色，病變組織可以觀察到凝固與汽化現(xiàn)象。凝固部位1～2周后自行脫落。術(shù)后患者每天進(jìn)行2次地塞米松與慶大霉素霧化吸入，同時(shí)進(jìn)行抗生素口服治療，治療期間絕對(duì)禁止發(fā)聲，2周后進(jìn)行間接喉鏡復(fù)查。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)參考文獻(xiàn)制定療效標(biāo)準(zhǔn)，療效共分為4級(jí)[2]。痊愈：患側(cè)聲帶邊緣平整且光滑，閉合程度良好，發(fā)聲情況正常。顯效：患側(cè)聲帶邊緣比較平整且光滑，存在輕度充血現(xiàn)象，閉合程度良好，發(fā)聲情況基本正常。有效：患側(cè)聲帶仍存在充血現(xiàn)象，發(fā)聲情況改善。無效：患處與發(fā)聲情況未改善?？傆行蕿槿?、顯效率與有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)單位以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比患者保守治療與低溫等離子治療的臨床效果，見表1。

表1 保守治療與低溫等離子治療的臨床效果比較[n（%）]

3 討論

聲帶小結(jié)是由于聲帶過度的振動(dòng)致使組織破壞，表現(xiàn)為黏膜上皮層及基底膜的損傷。小結(jié)基底膜厚薄不一，膠原纖維和纖維粘連蛋白比正常聲帶含量高，這種病理改變與聲帶長期反復(fù)損傷而誘發(fā)組織的異常增生性反應(yīng)一致（Courey，1996）[3]。有研究表明，聲帶上皮基底膜的一些蛋白受遺傳因素的影響，如錨纖維（anchoringtiber）在基底膜的密度由遺傳因素決定。正常人可能擁有80～120錨纖維每單位面積。而對(duì)某些個(gè)體由于編碼該蛋白的基因處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)而無法表達(dá)足量的錨纖維，可能僅為40～60錨纖維每單位面積[4]。對(duì)那些含該靜止基因純合子的個(gè)體將可能含有更少甚至沒有錨纖維。這種發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能使某些人群更容易患某一特定的聲帶疾病，但有關(guān)遺傳因素與聲帶疾病易感性的關(guān)系尚未建立，不過基因決定錨纖維的密度已引起一些學(xué)者的興趣，并指出遺傳因素可能是影響聲帶健康與疾病的重要因素。聲帶小結(jié)是由于反復(fù)機(jī)械性損傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，按炎癥發(fā)展過程形成不同質(zhì)地的聲帶小結(jié)。初期或早期聲帶小結(jié)，其小結(jié)柔軟而呈紅色，覆以正常鱗狀上皮，基質(zhì)呈水腫狀，并可有血管增生、血管擴(kuò)張或出血；較成熟或中期的聲帶小結(jié)，其小結(jié)較堅(jiān)實(shí)，有纖維化或透明樣變；而成熟或晚期的小結(jié)則呈蒼白色，有上皮增厚和角化。

語言病理學(xué)家的治療是鼓勵(lì)減少濫用嗓音，以較合適的發(fā)聲方式，修正大聲說話以及聲音休息，這種治療有時(shí)會(huì)有改善。一些所謂的軟小結(jié)即發(fā)聲時(shí)間不長的可能隨時(shí)問以及巧合語言療法而得以解決[5]。通常的經(jīng)驗(yàn)是，成人中，大的看似堅(jiān)硬的小結(jié)，即使有經(jīng)驗(yàn)的語言治療醫(yī)師熟練地應(yīng)用行為療法為其治療數(shù)月，都不能使小結(jié)改善。對(duì)慢性發(fā)音無力的患者，當(dāng)藥物治療及聲休都不能消除小結(jié)時(shí)，則應(yīng)考慮手術(shù)摘除。低溫等離子消融是近年來發(fā)展和應(yīng)用的一項(xiàng)新技術(shù)。原理是使刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成有能量的等離子體薄層，由于等離子層中的電位差，層中的離子被中場加速，帶電粒子被加速向目標(biāo)組織運(yùn)動(dòng)，并將能量傳遞給組織，造成細(xì)胞分子分裂，使靶組織中的細(xì)胞在低溫下（40～70℃）被打開分子鍵，分解為碳水化合物和氯化物，造成組織凝固性壞死，而對(duì)周圍的非治療組織僅造成有限的熱損傷[6]。低溫等離子消融髓核氣化術(shù)是通過低溫等離子體氣化融切技術(shù)氣化部分髓核組織水分而達(dá)到減低椎間盤內(nèi)壓力的目的。穿刺針細(xì)小，創(chuàng)傷小，可以避免開放性手術(shù)的一些并發(fā)癥和后遺癥，同時(shí)不影響后期的外科手術(shù)，具有能量容易控制、操作簡單安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。等離子技術(shù)目前在耳鼻咽喉科主要用于鼾癥和下鼻甲肥大的治療，優(yōu)點(diǎn)在于：（1）操作簡單，在局麻下進(jìn)行；（2）治療溫度低，作用范圍局限，對(duì)周圍組織損傷極?。唬?）減少手術(shù)出血危險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性；（4）可以重復(fù)治療。

本次臨床實(shí)驗(yàn)中等離子消融治療聲帶小結(jié)，痊愈45例（60.8%）、顯效 15例（20.3%）、有效 14例（18.9%），總有效率為100.00%，能夠取得顯著效果。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，這一技術(shù)用于耳鼻咽喉科疾病治療還有很大潛力。

[1]鄭玉明.纖維喉鏡下等離子治療聲帶小結(jié)55例臨床效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（4）：9-10.

[2]王惠，唐林卡，趙可，等.纖維咽喉鏡下低溫等離子刀治療聲帶小結(jié)42 例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（2）：211.

[3]師冬娜.纖維鼻咽喉鏡檢查小兒聲嘶62例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41（7）：803-804.

[4]黃俊昌，龍建蘭.電視纖維喉鏡下聲帶息肉聲帶小結(jié)摘除術(shù)200例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（8）：953-954.

[5]劉志剛，袁文靜.兒童聲帶小結(jié)、息肉纖維喉鏡下摘除術(shù)的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（35）：335-336.

[6]張新房，封杰，游美，等.喉內(nèi)鏡下等離子低溫消融治療聲帶小結(jié)[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5（8）：51.

Clinical observation of treatment of vocal nodules by plasma under the fiber laryngoscope

ZHANG Yanlong
The 2nd People's Hospital of Anhua County in Hu'nan Province,Anhua 413522,China

Objective To explore the clinical effect of low-temperature plasma operation under the fiber laryngoscope to treat the vocal nodules.Methods The patients with vocal nodules who were treated by low-temperature plasma operation under the fiber laryngoscope monitoring were selected in hospital from Jan.2009 to Dec.2010.The clinical effect was observed and compared to conservative treatment.Results The total effective rate of the low-temperature plasma operation was 100.0%,with 45 cases (60.8%)were recovery,obvious effect was occurred 15 patients (20.3%)and 14 patients(18.9%)were effective.The effective rates significantly enhanced compared to conservative treatment.Conclusion It can obtain good clinical results that vocal nodules are treated by low-temperature plasma operation under the fiber laryngoscope monitoring.The method can be used as the first choice after conservative treatment.

Fiber laryngoscope;Plasma;Vocal nodules;Clinical observation

R767.4+1

B

1674-4721（2012）11（c）-0174-02

2012-08-07 本文編輯：郭靜娟）