薛祖平 薛晨 蔣磊 黃吟華

(1.華東療養(yǎng)院，214065；2.香港教育學(xué)院)

胸部健康體檢通常是以篩查肺部腫瘤為主要目的的檢查項目，在較發(fā)達地區(qū)多用上了DR(digital radiography，DR)或CR(computed radiography，CR)，近年又有以胸部CT掃描取代X線攝片作為胸部體檢項目的趨勢。在篩查肺部疾病的同時對冠脈病變進行某種程度的篩查，也成了一些專家學(xué)者的研究課題[1-3]。在CT用于篩查胸部病變后，X線劑量的安全和管理問題越來越受到放射醫(yī)學(xué)工作者和公眾的關(guān)注[4]。胸部低劑量CT掃描因其X線劑量明顯低于常規(guī)劑量CT，甚至低于雙能胸部DR[5]，而圖像分辨率與清晰度完全能夠滿足診斷需要，近來受到不少放射醫(yī)學(xué)工作者推崇，正逐步取代常規(guī)劑量CT掃描作為胸部健康體檢時的檢查項目。胸部低劑量CT掃描對冠脈病變的篩查也曾有學(xué)者研究，本文就健康體檢時低劑量與常規(guī)劑量CT胸部掃描以及胸部DR攝片在篩查肺部疾病的同時對顯示冠脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)所起的作用和價值進行了探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料 在我院2012-04—06健康體檢時行50 mAs胸部CT平掃的受檢者中根據(jù)發(fā)病風(fēng)險隨機抽取705例為50 mAs組，其中男425例，女280例；對照組為我院2008-12—2011-05健康體檢時行常規(guī)劑量胸部CT平掃的受檢者中隨機抽取655例，其中男473例，女182例。兩組體檢者年齡40～90歲，平均年齡均為53歲(50 mAs組53.29歲，對照組52.94歲)。按年齡分為40～49歲、50～59歲、60～69歲及≥70歲4組，各年齡組病例數(shù)50 mAs組與對照組分別為195例，275例；363例，263例；106例，67例；41例，50例。

1.2 檢查方法 掃描裝置為Siemens Sensation 40多層螺旋CT掃描機，工作站為syngo后處理軟件；50 mAs平掃條件：管電壓120 kV，曝光量50 mAs；常規(guī)劑量平掃條件：管電壓120 kV，由掃描系統(tǒng)自動設(shè)定曝光量75～236 mAs。Lung Care模式行螺旋掃描，受檢者仰臥、平靜吸氣后屏氣完成自肺尖至肺底的掃描。重建層厚為5 mm，間距5 mm，pitch=1。部分病例重建層厚為1 mm，間距0.8 mm，pitch=1，以窗寬400 HU，窗位40 HU的縱隔窗觀察分析這些CT圖像，根據(jù)觀片者的觀察習(xí)慣可作微調(diào)。

1.3 冠狀動脈鈣化的判定 由3名高年資放射科醫(yī)師共同閱片作出決定，有分歧時經(jīng)討論后作出定論。將冠狀動脈區(qū)域CT值≥130 HU定為冠狀動脈鈣化陽性的標(biāo)準[3，6]。男，48歲，2012-05-17較低劑量CT平掃，顯示左冠狀動脈鈣化(圖1)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料與百分比的比較采用χ2檢驗，P＜0.05認定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查冠狀動脈鈣化陽性率比較 50 mAs組中，冠狀動脈鈣化陽性者100例，總陽性率為14.18%；對照組鈣化陽性者109例，總陽性率16.64%，50 mAs組與對照組鈣化顯示率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.06，P＞0.05)；兩組各年齡段鈣化顯示率(表1)。

表1 50 mAs與常規(guī)劑量CT平掃冠狀動脈鈣化顯示率[n(%)]

2.2 兩組檢查分辨率比較 本研究顯示，雖然50 mAs組圖像信噪比有所下降，但因鈣化灶和軟組織的密度差異較大，故CT圖像的密度分辨率仍足以將這兩者在圖像上清晰顯示。男，55歲，2011-07-22常規(guī)劑量CT平掃，左冠狀動脈點狀鈣化清晰顯示(圖2)。同圖2病例，2012-05-17較低劑量CT平掃，圖像信噪比略降低，但左冠狀動脈點狀鈣化依然清晰顯示(圖3)。

圖1

圖2

圖3

3 討論

3.1 低劑量CT掃描與常規(guī)劑量掃描的比較 低劑量CT掃描對肺部疾病的篩查價值，已為不少專家學(xué)者肯定[7-8]。胸部不同劑量螺旋CT掃描對冠狀動脈病變的篩查也曾有學(xué)者探討，并認定CT掃描時曝光量50 mAs較20 mAs顯示冠脈鈣化的效果為好[9]。本研究顯示與常規(guī)劑量CT平掃一樣，50 mAs組胸部CT平掃冠狀動脈鈣化顯示率隨年齡的增加而升高，各年齡組冠狀動脈鈣化的顯示率雖然有所不同，但統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果顯示，各年齡組50 mAs胸部CT平掃與對照組間冠狀動脈鈣化的顯示率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2 雙能量胸部DR與CT掃描的比較 在冠狀動脈鈣化的篩查方法中，有學(xué)者對雙能量胸部DR對篩查冠狀動脈鈣化的意義與多排螺旋CT作過比較性研究，證明雙能量胸部DR對篩查冠狀動脈鈣化有一定的作用[10]。雙能量胸部DR是在極短的時間內(nèi)一個位置以高低兩種能量連續(xù)曝光，通過計算機將軟組織或骨骼影去除，以顯示需要的病灶，其在診斷氣胸、肺結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、肋骨骨折等方面起到一定的作用，在冠狀動脈鈣化診斷中的應(yīng)用也有學(xué)者做過探討[10-11]。DR常規(guī)用于肺部X線檢查的是后前位攝片，由于心臟搏動，冠狀動脈鈣化顯示不如肺部鈣化清晰，部分特征不明顯的冠狀動脈鈣化不易與周圍骨性結(jié)構(gòu)及肺部鈣化區(qū)別；左冠狀動脈前降支(LAD)的鈣化在DR右前斜20°位上能顯示，其他各支冠狀動脈需轉(zhuǎn)動不同體位才能得到較好顯示，透視下點片，理論上能較好顯示各支冠狀動脈的鈣化；雙能DR要較全面地顯示冠狀動脈主要分支的鈣化，就必須兩個甚至更多個位置攝取胸片，曝光至少4次，所以受檢查者射線照射量必然大幅增加，在透視下點片，這一問題就更為突出，這就削弱甚至抵消了DR較CT射線量少的優(yōu)勢。加上投照時對攝片者準確掌握體位、觀察鈣化斑片時對影像醫(yī)生的閱片經(jīng)驗與技能均有較高的要求，同時存在一定的閱片者的主觀因素，故將雙能胸部DR作為篩選肺部疾病的同時對冠狀動脈鈣化的初步篩查方式可操作性不如CT。

3.3 低劑量CT掃描的優(yōu)勢 胸部CT平掃既能篩查肺部疾病，又能清晰顯示各支冠狀動脈的鈣化情況，CT平掃冠狀動脈鈣化的檢出，雖然不能直接顯示冠狀動脈狹窄及其程度，對冠心病作直接診斷，但對中青年人群，冠狀動脈鈣化對于檢出冠心病的特異性高達85%～100%，且與鈣化積分呈正相關(guān)；CT檢出冠狀動脈鈣化陰性預(yù)測值高達95%，尤其對中老年更有價值[12]，因此，可基于不同年齡段冠狀動脈鈣化與冠心病的關(guān)系，決定是否再行CT冠狀動脈造影(CTCA)或選擇性冠狀動脈造影(SCA)。而胸部低劑量CT掃描劑量當(dāng)量(CTDL)僅為常規(guī)掃描的20%甚至10%[13-14]，受檢者胸部掃描X線隨機吸收劑量不僅低于常規(guī)劑量CT掃描，甚至也低于雙能量胸部DR，僅與高千伏胸部DR相當(dāng)[5]，因此低劑量CT掃描既能夠篩查肺部疾病，又能對冠狀動脈病變進行初步篩查，大大減少了受檢者的X線輻射量，更符合X線使用正當(dāng)性的原則，有文獻認為，25～60 mAs是一個較為合理的能滿足肺部病變診斷的可行的低劑量掃描區(qū)間[14]，本研究設(shè)定的50 mAs掃描劑量，既滿足了肺部疾病的檢查，又能對冠狀動脈病變行初步篩選，目前來看是比較恰當(dāng)?shù)男夭緾T平掃的曝光量。

4 結(jié)論

胸部DR是常規(guī)檢查手段之一，但雙能量DR減影技術(shù)不能列為胸部X線常規(guī)檢查方法，不論從受檢者受照射劑量角度還是從冠狀動脈鈣化的顯示的清晰度及分辨率角度看，都不是用于冠狀動脈鈣化篩查的首選，僅能作為胸部X線檢查的一種輔助和補充檢查方法。而50 mAs CT掃描并不明顯影響冠狀動脈鈣化的顯示率，也不影響對冠脈鈣化圖像的觀察，并可大幅減少受檢者X線的照射量，值得在健康體檢工作中推廣應(yīng)用。

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