余意君 顧 曄 胡立群 白玉鵬

在不明原因暈厥的患者中，心源性比非心源性有更高的病死率和心血管事件發(fā)生率。心源性暈厥需要早期診斷和積極治療，短時(shí)間鑒別心源性和非心源性暈厥非常重要。本研究應(yīng)用腦鈉肽（BNP）對(duì)暈厥患者進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，探討B(tài)NP在心源性和非心源性暈厥患者之間的差異，為暈厥的病因鑒別診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2009年1月—2010年12月因暈厥住院的患者85例，男46例，女39例，平均年齡（53.61±9.83）歲。根據(jù)參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括臥位和立位血壓測(cè)量）和心電圖檢查確診。所有患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超和冠狀動(dòng)脈造影檢查，將其分為心源性暈厥和非心源性暈厥2組。心源性暈厥組32例（37.65%），男19例，女13例，平均年齡（55.95±8.84）歲；非心源性暈厥組53例，男33例，女20例，平均年齡（52.34±7.81）歲。2組患者的性別（χ2=0.070）、年齡（t=1.964）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 BNP的測(cè)定 采集患者靜脈血于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中，在2 h內(nèi)離心，將離心后上層血漿用于檢測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定BNP的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 暈厥病因 心源性暈厥組中通過動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常引起的暈厥21例（發(fā)現(xiàn)心室停搏>3 s或室性心動(dòng)過速）；心臟彩超診斷擴(kuò)張型心肌病4例；患者有胸痛及肌鈣蛋白增高合并冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)主要冠狀動(dòng)脈狹窄>80%共6例；D-二聚體升高及肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CTA）確診肺栓塞1例。非心源性暈厥組53例均行傾斜試驗(yàn)，其中36例（42.35%）陽性，診斷為迷走神經(jīng)性暈厥；5例（5.88%）為直立性暈厥，3例（3.53%）為排尿性暈厥，9例（10.59%）原因不明。

2.2 2組患者血漿BNP濃度比較 心源性暈厥組BNP平均（342.81±208.53）ng/L，非心源性暈厥組BNP平均（52.32±34.37）ng/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.948，P<0.01）。

2.3 BNP與臨床暈厥診斷的關(guān)系 根據(jù)每例患者的BNP測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出的BNP作為心源性暈厥和非心源性暈厥的分界點(diǎn)為150 ng/L，以BNP≥150 ng/L為陽性，BNP與臨床暈厥診斷的關(guān)系見表1。所得敏感度為87.5%，特異度為66.0%，陰性預(yù)測(cè)值為89.7%，陽性預(yù)測(cè)值為60.9%。

Table 1 Relationship between serum brain natriuretic peptidelevelsand differential diagnosis of syncope表1 BNP與臨床暈厥診斷的關(guān)系 （例）

3 討論

暈厥是臨床急診常見癥狀之一[2]，BNP對(duì)急診暈厥患者的預(yù)后和死亡有著很好的預(yù)測(cè)作用[3]。心源性暈厥預(yù)后常較差，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)住院監(jiān)護(hù)和積極治療才能改善，且降低病死率。因此迅速而準(zhǔn)確地鑒別是否心源性暈厥非常重要。根據(jù)病情選擇相應(yīng)的臨床檢查如肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈CTA等可明確大多數(shù)暈厥的診斷。暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、短暫、有自限性，并且能夠完全恢復(fù)意識(shí)[1]。其強(qiáng)調(diào)從找出確切的病因和識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)這兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者，認(rèn)為導(dǎo)致暈厥的第一位病因是迷走性暈厥，第二位是心源性暈厥。本研究顯示，心源性暈厥占37.65%，迷走神經(jīng)性暈厥占42.35%，與以上報(bào)道相一致。

1988年日本學(xué)者Sudoh等[4]從豬腦內(nèi)首次分離出一種與心房鈉尿肽（ANP）功能相似的物質(zhì)，即具有擴(kuò)張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、抑制交感神經(jīng)活性和促進(jìn)尿鈉排泄作用，將其命名為腦鈉肽（BNP）。BNP的基因通過mRNA被轉(zhuǎn)錄為由108個(gè)氨基酸組成的BNP前體（proBNP），當(dāng)心室肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，儲(chǔ)存的ProBNP即分泌釋放，并很快分解為無活性的由76個(gè)氨基酸組成的氨基末端ProBNP（NT-pro-BNP）和有內(nèi)分泌活性的32個(gè)氨基酸組成的BNP。BNP主要是由心室肌細(xì)胞合成并分泌后進(jìn)入血液的一種心臟神經(jīng)激素，它已經(jīng)成為一種有效的心肌損傷標(biāo)志物。

BNP目前在心力衰竭的診斷中應(yīng)用廣泛[5]，有著重要的意義。然而BNP在暈厥鑒別診斷中的應(yīng)用報(bào)道少見。心源性暈厥患者由于可能存在心肌病、冠心病或心衰等因素使心肌受損，而BNP為一種有效的心肌損傷標(biāo)志物，故大多數(shù)心源性暈厥患者BNP水平較高。Reed等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高危暈厥患者BNP水平升高，并指出BNP在成人暈厥危險(xiǎn)評(píng)估中有著重要意義。Pfister等[7]研究發(fā)現(xiàn)心源性暈厥患者NT-pro-BNP水平明顯高于非心源性暈厥患者[（286～1 154）ng/L vs（70～387）ng/L，P=0.001]，提示NT-pro-BNP在暈厥的鑒別診斷中有著重要的意義；此研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與非心源性暈厥患者相比，由心律失常引起的暈厥和結(jié)構(gòu)性心臟病引起的暈厥一樣，其NT-pro-BNP水平也明顯升高，但前者NT-pro-BNP水平升高原因有待進(jìn)一步研究。Pfister等[8]研究表明，以NT-pro-BNP 156 ng/L為分界點(diǎn)，其診斷心源性暈厥的敏感度為89.7%，特異度為51.8%，陰性預(yù)測(cè)值為84.3%，提示NT-pro-BNP為心源性暈厥有意義的預(yù)測(cè)因子（OR=3.7，95%CI為2.3～5.8，P<0.001）。本研究結(jié)果與以上報(bào)道相一致。BNP診斷心源性暈厥的敏感度高，漏診率低，可作為其診斷評(píng)估的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室的參考指標(biāo)，同時(shí)血漿BNP檢測(cè)快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，在暈厥患者中可以作為常規(guī)檢測(cè)，為暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定合理的防治對(duì)策提供了有力的依據(jù)。

[1]劉文玲，向晉濤，胡大一,等.《暈厥的診斷與治療指南（2009年版）》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(1):4-11.

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[5]Fonarow GC,Peacock WF,Phillips CO,etal.Admission B-typenatri?uretic peptide levels and in-hospital mortality in acute decompensat?ed heart failure[J].JAm Coll Cardiol,2007,49（19）:1943-1950.

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