付 溫，李曉嵐，芝 敏

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011）

維持性血液透析合并感染住院患者的病原菌特點(diǎn)及其耐藥性分析

付 溫＊，李曉嵐，芝 敏#

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011）

目的：探討維持性血液透析合并感染患者的常見細(xì)菌譜及耐藥情況。方法：對(duì)2010－2011年我院住院的維持性血液透析患者115例（住院次數(shù)192次）感染的病原菌及部位、病原菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：維持性血液透析住院患者中合并感染93次，感染率為48.4%。病原菌陽性培養(yǎng)次數(shù)為72次，陽性率為77.4%，其中肺部感染占51.6%，其次為血液感染及泌尿系感染，分別占22.6%與19.4%。肺部感染的病原菌以革蘭陰性（G－）桿菌最常見，血液感染以革蘭陽性（G+）球菌最常見，而泌尿系感染則各占50%。連續(xù)2年亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素對(duì)G+球菌及G－桿菌的耐藥率都比較低，而其他抗生素的耐藥率則有所變化。結(jié)論：維持性血液透析患者易合并感染，病原菌的耐藥率通常較高，因此在抗生素的選擇上應(yīng)選擇抗菌譜較寬且抗菌效力強(qiáng)的抗生素。病原菌的耐藥性逐年在發(fā)生變化，故感染患者應(yīng)及時(shí)行病原學(xué)檢測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。

血液透析；感染；病原菌；耐藥性

伴隨血液透析技術(shù)的快速發(fā)展，尿毒癥患者的生存情況已得到明顯改善。然而，由于體液免疫及細(xì)胞免疫的損害，血液透析患者發(fā)生感染的幾率明顯高于正常人群。因此，對(duì)于血液透析患者感染的病原菌及其耐藥性的了解將對(duì)我們合理選擇抗生素及盡可能避免感染的發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010－2011年我院腎病科住院的血液透析患者115例，共住院192次，其中男性72例，女性43例，年齡35～89歲?；颊呔捎锰妓猁}血液透析，透析器選用聚砜膜14 L透析器，透析血流量為200～250 mL·min－1。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，對(duì)于發(fā)生感染的維持性血液透析患者的病原菌及病原菌的耐藥性進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用SPSS 16.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者感染發(fā)生情況

2年期間，維持性血液透析患者115例，住院次數(shù)192次，感染發(fā)生次數(shù)93次，感染率為48.4%（93/192），病原菌陽性培養(yǎng)次數(shù)72次，陽性率為77.4%（72/93）。

2.2 維持性血液透析患者病原菌及感染發(fā)生部位

肺部感染為維持性血液透析最常見感染，共48例次，占總感染例次的51.6%（48/93），其中痰培養(yǎng)陽性27例次，陽性率56.3%（27/48）。肺部感染中以革蘭陰性（G－）桿菌為主要病原菌，占48.1%（13/27），革蘭陽性（G+）球菌與真菌感染分別占29.6%（8/27）和22.2%（6/27）。血液感染與泌尿系感染位居其次，分別為22.6%（21/93）與19.4%（18/93）。血液感染中以G+球菌為主要病原菌，而泌尿系感染G+球菌與G－桿菌各占50%。腸道感染2例，結(jié)果均為真菌感染（為大便涂片結(jié)果，因此未分型）。病原菌及感染發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 病原菌及感染發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)Tab 1 Relation between pathogen distribution and infection site

2.3 維持性血液透析患者感染與原發(fā)疾病的關(guān)系

維持性血液透析患者合并感染在不同疾病中的分布情況見表2。

從表2可以看出，糖尿病腎病是維持性血液透析患者最常見的感染的病因，其次是慢性腎小球腎炎及高血壓腎損害。

表2 感染患者病因構(gòu)成比Tab 2 Constituent ratio of causes in infected patients

2.4 維持性血液透析患者感染病原菌耐藥性情況

維持性血液透析患者感染病原菌的抗生素耐藥性見表3。

表3 不同病原菌的耐藥情況Tab 3 Drug resistance of different pathogens

從表3可以看出，G+球菌對(duì)于萬古霉素的耐藥率較低，而美羅培南及亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜較廣，對(duì)G+球菌及G－桿菌的耐藥率均較低，而病原菌對(duì)于左氧氟沙星的耐藥率則較高。G+球菌中雖表皮葡萄球菌所占比例較高，但其致病力較弱，對(duì)多種抗生素敏感，而金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素的耐藥率則較高，對(duì)多種抗生素均耐藥。

2.5 連續(xù)2年維持性血液透析患者抗生素耐藥性變化

連續(xù)2年維持性血液透析患者抗生素耐藥情況見表4。

表4 連續(xù)2年抗生素耐藥情況Tab 4 Drug resistanceof antibioticsin consecutive2 years

從表4可以看出，部分抗生素的耐藥性在2年間發(fā)生了變化，如：頭孢呋辛，2011年的耐藥率明顯高于2010年；而左氧氟沙星及環(huán)丙沙星的耐藥率則2011年要低于2010年。其他抗生素連續(xù)2年的耐藥率變化不大。

3 討論

慢性腎衰竭患者體液免疫及細(xì)胞免疫都受損，因此易合并感染。維持性血液透析患者因營養(yǎng)不良、貧血程度較重、心功能較差及反復(fù)的侵襲性操作（反復(fù)的穿刺及導(dǎo)管的放置）極易合并感染，發(fā)生感染中又以肺部感染占首要地位[1]。本研究中肺部感染占51.6%，病原菌中以大腸埃希菌為主要病原菌，這說明本研究中維持性血液透析患者肺部感染的病原菌仍以G－桿菌為主，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。維持性血液透析患者當(dāng)合并肺部感染時(shí)很多都伴有心力衰竭，呼吸道分泌物濃稠且肺泡纖維蛋白滲出物增多，因此使得病原菌排出受阻，病情常較正常人群兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、難以控制。Sarnak等[3]報(bào)道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。因此，選擇有效的抗生素及時(shí)控制感染非常重要。

血液感染占的比例也較高，這主要與血液透析的穿刺操作為侵襲性操作有關(guān)，而導(dǎo)管的植入明顯增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生幾率。本研究中血液感染占主要地位的病原菌為G+球菌，這與國內(nèi)、外報(bào)道一致[4，5]。但本研究中最多見的是表皮葡萄球菌與糞腸球菌，而國外報(bào)道金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌感染高達(dá)40%～70%[5]。G－桿菌的血液感染在本研究中也比較多見，以大腸埃希菌略占優(yōu)勢(shì)，因此要嚴(yán)格執(zhí)行透析置管過程的無菌操作及置管后的護(hù)理，導(dǎo)管出口處可以涂抹莫匹羅星以預(yù)防感染。透析過程中以及透析后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱，一定要考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的可能，必須及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，明確病原菌及耐藥情況，及時(shí)給予治療，常能避免拔管；同時(shí)，在出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)盡可能用耐藥率低的抗生素進(jìn)行封管。本研究中常選用的抗生素有阿米卡星、注射用鹽酸頭孢吡肟等，并選擇抗菌譜廣的藥物進(jìn)行全身治療，大多數(shù)患者能獲得緩解。如經(jīng)上述治療后仍存在透析過程中的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等情況，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，重新建立其他的血管通路。國外有報(bào)道，對(duì)于無隧道的導(dǎo)管，枸櫞酸鹽封管與鹽水相比可以推遲導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生時(shí)間，并明顯降低靜脈血栓的發(fā)生[6]。而如何最大程度地降低血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生還需要今后更多的相關(guān)研究。

泌尿系統(tǒng)感染在本研究中所占比例也較高，這可能是由于本組患者梗阻性腎病所占比例較高（梗阻性腎病患者由于尿液排出受阻或行膀胱造瘺后易合并尿路感染）；其次，維持性血液透析患者由于尿量明顯減少，缺少了尿液的沖刷作用，也易患泌尿系統(tǒng)感染。本組病例中的尿路感染病原菌G+球菌及G－桿菌各占半數(shù)，G－桿菌中仍以大腸埃希菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因此，維持性血液透析患者當(dāng)合并尿路感染時(shí)，不能憑以往的經(jīng)驗(yàn)一味給予抗桿菌為主的抗生素，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。

維持性血液透析患者合并感染病的原菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌的耐藥率最高，而表皮葡萄球菌雖然感染率較高，但致病力不強(qiáng)，對(duì)多種抗生素均敏感。亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦連續(xù)2年的的耐藥率均較低，但部分抗生素2年的耐藥率還是有所變化，這可能與2年中流行的細(xì)菌種類不同有關(guān)，但也說明抗生素的耐藥性確實(shí)逐年在發(fā)生變化。本研究中頭孢呋辛的耐藥率2011年較2010年明顯增加，而喹諾酮類藥左氧氟沙星及環(huán)丙沙星在2011年的耐藥率呈下降趨勢(shì)，這可能是因?yàn)猷Z酮類藥主要從腎臟代謝，在腎病科不常用，從而使其耐藥率下降。研究表明，細(xì)菌耐藥的增加與抗菌藥物使用的量、頻率有直接關(guān)系[7，8]。過去常規(guī)使用的青霉素目前對(duì)絕大多數(shù)細(xì)菌的耐藥率接近100%。這樣的變化也給我們以啟示：維持性血液透析患者由于易合并感染，常用抗生素，這樣又易造成耐藥菌的產(chǎn)生，給治療帶來困難。因此，對(duì)于維持性血液透析患者，如合并感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

[1] 管紅斌，桓文穆，黃 華.血液透析患者的肺部感染及相關(guān)因素分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11（14）：14.

[2] 王偉銘，章慧娣，朱 萍，等.慢性腎衰竭透析住院患者合并感染的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（3）：149.

[3] Sarnak MJ，Jaber BL.Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage renal disease[J].Chest，2001，120（6）：1 883.

[4] 徐筱琪，錢家麒.血液透析患者的感染及相關(guān)因素分析[J].中華腎臟病雜志，2003，4（2）：82.

[5] Lew SQ，Kaveh K.Dialysis access related infections[J].ASAIOJ，2000，46（6）：6.

[6] Hermite L，Quenot JP，Nadji A，et al.Sodium citrate versus saline catheter locks for non-tunneled hemodialysis central venous catheters in critically ill adults：a randomized controlled trial[J].Intensive Care Med，2012，38（2）：279.

[7] 張 蘭，陸娟麗，徐賽亞，等.血液透析患者感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2005，5（6）：353.

[8] 殷秀貞，時(shí) 萍，彭紅艷，等.148例銅綠假單胞菌感染病例的耐藥監(jiān)測(cè)和用藥分析[J].中國藥房，2005，16（18）：1 405.

Analysis of Pathogen’s Characteristics and Drug Resistance of Maintenance Hemodialysis Inpatients with Infection

FU Wen，LI Xiao-lan，ZHI Min
（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To investigate common bacterial spectrum and drug resistance of maintenance hemodialysis patients with infection.METHODS：115 maintenance hemodialysis inpatients（hospitalization times of 192）in our hospital from 2010 to 2011 were reviewed and analyzed statistically in respect of pathogen and its site，and drug resistance of pathogens.RESULTS：There were 93 cases complicated with infection among maintenance hemodialysis inpatients，with infection rate of 48.4%.Positive culture of pathogenic bacteria had been carried out 72 times，with positive rate of 77.4%，in which the pulmonary infection accounted for 51.6%，followed by blood infection and urinary tract infection，which were 22.6%and 19.4%respectively.Pathogenic bacteria of pulmonary infection commonly was G－coccus，while blood infection mostly was G+coccus，and G－coccus and G+coccus occupied each 50%of urinary tract infections.Imipenem，meropenem，cefoperazone/sulbactam and vancomycin had low drug resistance in consecutive 2 years，while drug resistance of other antibiotics had changed.CONCLUSION：We find maintenance hemodialysis patients are more inclined to be infected，while the bacterial resistances are usually higher.So we should choose antibiotics with wide antibacterial spectrum and strong antimicrobial effectiveness.Drug resistance of pathogens is different year after year，so the infection patients should carry on the pathogen detection to choose the appropriate antibiotics according to susceptibility test.

Hemodialysis；Infection；Pathogen；Drug resistance

R978.1；R969.3；R378

A

1001-0408（2012）30-2844-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.24

2012-03-20

2012-05-03）