高飛，朱靜，彭靜婷

腦卒中是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的三大疾病之一，是致殘率最高的疾病。部分患者在各種神經(jīng)功能受損后出現(xiàn)各種形式的心理障礙，而卒中后抑郁最為常見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)67.74%[1]。卒中后抑郁多發(fā)生于腦卒中后2周內(nèi)，主要表現(xiàn)為抑郁、悲傷、沮喪、易激惹、煩躁，重者出現(xiàn)幻覺(jué)或自殺傾向，有報(bào)道指出，卒中后抑郁情緒導(dǎo)致注意力、學(xué)習(xí)和執(zhí)行功能障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，延遲其肢體功能和認(rèn)知功能的康復(fù)恢復(fù)，不僅影響患者預(yù)后，使生活質(zhì)量下降，增加患者及家屬的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)增加腦卒中患者的死亡率?？挂钟羲幬镫m能有效改善癥狀，但多數(shù)有明顯的不良反應(yīng)。本研究利用漢密頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD-17)對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行早期篩查，觀察早期心理干預(yù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者抑郁癥狀以及神經(jīng)功能康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月~2011年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者連續(xù)病例80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①HAMD-17評(píng)分≥8分；②病程2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史，存在認(rèn)知障礙、失語(yǔ)、嚴(yán)重后果聽(tīng)力下降等影響抑郁量表測(cè)評(píng)的情況，或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病影響生命體征。

將符合條件的患者42例采用隨機(jī)數(shù)字余數(shù)分組法分為對(duì)照組和干預(yù)組。兩組在性別、年齡、病程方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 由經(jīng)過(guò)心理學(xué)培訓(xùn)有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在入院后第2周進(jìn)行HAMD-17評(píng)定，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行以下訓(xùn)練。

表1 急性卒中后抑郁患者基本情況

1.2.1 心理干預(yù) 對(duì)照組不進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)組患者需要接受心理治療師的心理治療。方法：①建立融洽的治療關(guān)系；②建立正確的心理防衛(wèi)機(jī)制，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知和安慰鼓勵(lì)患者，進(jìn)行正強(qiáng)化的訓(xùn)練；③滿足身心需要，改善社會(huì)環(huán)境，集體治療等。1 h/次，2次/周，共2個(gè)月。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 所有入選患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。方法：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法、認(rèn)知療法等。共2個(gè)月。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 抑郁：在分組前和訓(xùn)練2個(gè)月后分別采用HAMD-17進(jìn)行評(píng)定，計(jì)算各患者HAMD-17評(píng)分改善情況。HAMD-17共有17個(gè)條目，各條目采用0~2分或0~4分記分法，總分范圍0~52分，≤7分為正常，8~17分為輕度抑郁，18~24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。

日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)在治療前后進(jìn)行評(píng)定，計(jì)算評(píng)分改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0軟件統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，相關(guān)因素在組間的比較運(yùn)用單因素方差分析，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抑郁 卒中后抑郁檢出率為52.5%(42/80)。兩組首次HAMD-17評(píng)分之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，2個(gè)月后，干預(yù)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)組改善分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD-17評(píng)分

2.2 日常生活活動(dòng)能力 兩組治療前后MBI評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，不僅引起偏癱和各種神經(jīng)癥狀，而且還導(dǎo)致抑郁情緒和記憶障礙，失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、視覺(jué)障礙等癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力。腦卒中患者易并發(fā)多種神經(jīng)精神癥狀，其中卒中后抑郁在臨床中較易發(fā)生。抑郁是腦卒中在診斷和治療中最容易被低估的并發(fā)癥之一。一項(xiàng)隨訪研究顯示，54%腦卒中的患者在隨訪期間至少感到輕度壓抑；在得病后最初2個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)抑郁情緒的患者中，46%在得病后12個(gè)月時(shí)仍感到抑郁；患者出現(xiàn)卒中后抑郁的主要危險(xiǎn)因素包括女性、發(fā)病期抑郁癥、社會(huì)孤獨(dú)以及功能或認(rèn)知的障礙。

卒中后抑郁可使患者處于心理極不穩(wěn)定的階段，因軀體的運(yùn)動(dòng)障礙使患者對(duì)未來(lái)無(wú)法有安全感，加重抑郁癥狀，常常出現(xiàn)不配合治療過(guò)程，經(jīng)常有焦急、生氣、過(guò)分依賴家屬的照顧等情況出現(xiàn)，卒中后抑郁對(duì)臨床治療和康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不良的影響。

早期經(jīng)過(guò)心理咨詢和對(duì)癥治療，對(duì)卒中后抑郁有很大療效，通過(guò)認(rèn)知心理治療使患者認(rèn)識(shí)到腦卒中的治療和康復(fù)訓(xùn)練的重要性，對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)障礙的功能恢復(fù)有信心和對(duì)未來(lái)生活充滿希望，有內(nèi)在動(dòng)力主動(dòng)參與到治療過(guò)程中，獲得最好的康復(fù)效果。心理咨詢的治療時(shí)間非常重要，早期篩查，早期干預(yù)，合理方法才能達(dá)到良好的效果。在心理咨詢時(shí)應(yīng)該做到使患者客觀的評(píng)估自身的病情和制訂康復(fù)目標(biāo)，能夠較理性地接受各種治療方案，在藥物治療的基礎(chǔ)上主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。

卒中后抑郁早在20世紀(jì)40年代國(guó)外就有學(xué)者報(bào)道過(guò)，但當(dāng)時(shí)僅將它歸咎于腦卒中后軀體功能障礙的心理反應(yīng)。近十多年的研究證明，卒中后抑郁與腦卒中有著直接關(guān)系。腦卒中不僅導(dǎo)致軀體的殘疾，而且伴隨精神障礙，其中以抑郁癥最為常見(jiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，對(duì)待卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)逐漸加深，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)和科學(xué)的分析，使大家認(rèn)識(shí)到卒中后抑郁的特點(diǎn)。

卒中后抑郁的臨床特點(diǎn)：臨床癥狀的分析發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁與抑郁癥相比，抑郁程度相對(duì)較輕，但焦慮、軀體化、易激惹癥狀則明顯較重[3]，所以選擇心理咨詢的療法要針對(duì)這一具體情況。大腦額葉前部病變時(shí)可引起抑郁[4]。在心理咨詢過(guò)程中應(yīng)注意其病變部位對(duì)抑郁程度的影響。近10多年來(lái)，卒中后抑郁已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的注意，對(duì)其研究越來(lái)越多，隨著神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)于腦卒中后情感障礙的發(fā)病機(jī)制研究取得了很大進(jìn)展，由單純的神經(jīng)學(xué)機(jī)制或社會(huì)心理學(xué)機(jī)制發(fā)展為多因素共同參與的社會(huì)-心理-生物學(xué)機(jī)制。機(jī)體的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)，互相制約，共同參與和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因此研究卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)因素，在促進(jìn)腦卒中預(yù)后方面起重要作用。

腦卒中患者心理康復(fù)的意義是：作為腦卒中患者，其心理過(guò)程可根據(jù)患者的病情、家境、醫(yī)療環(huán)境、生存環(huán)境不同而變化，其表現(xiàn)極其復(fù)雜，主要趨勢(shì)是向病理心理發(fā)展[5]。對(duì)于一個(gè)具有不良心理狀態(tài)或心理障礙的患者，欲恢復(fù)其軀體、語(yǔ)言及認(rèn)知功能，就必須首先使患者有一個(gè)良好的心理狀態(tài)。心理康復(fù)在腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程中應(yīng)放在首要地位。

以往研究表明，早期抗抑郁治療能顯著提高患者的存活率，改善神經(jīng)功能缺損癥狀和認(rèn)知功能[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診卒中后的情感障礙，就要藥物配合個(gè)體化心理治療，只有積極的情緒基礎(chǔ)和良好的心理防御機(jī)制才能減少卒中后情感障礙的發(fā)生，從而促進(jìn)軀體疾病的康復(fù)[7]。

本研究結(jié)果證實(shí)，認(rèn)知心理治療對(duì)卒中后抑郁患者的認(rèn)知功能和抑郁情緒有較好的改善作用，對(duì)患者的預(yù)后和康復(fù)有重要的臨床價(jià)值。

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