陳建華石 琦徐 亮 楊 樺馬英楠

2四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院基法學(xué)院

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京市眼科研究所

Quigley 和 Sommer等〔1-2〕認(rèn)為，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fibre layer,RNFL）的損害是青光眼早期改變最敏感的指標(biāo)，青光眼病人RNFL異常早于視野異常4～6年。1991年他們在對高眼壓患者觀察RNFL變化的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在高眼壓患者出現(xiàn)視野異常前6年就有60%的患者有RNFL的異常，6年后，在他們中有88%的患者同時(shí)還伴有視野的缺損〔2〕。還有作者在高眼壓和青光眼患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，RNFL缺損出現(xiàn)在視盤改變前〔3-5〕。因此，能否定量測定視神經(jīng)纖維層的厚度是診斷青光眼以及臨床監(jiān)測青光眼進(jìn)展的關(guān)鍵。

RNFL由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索構(gòu)成，其軸索由星形膠質(zhì)細(xì)胞包裹，Müller細(xì)胞組成束。通過廣角無赤光眼底照相或立體眼底照相可較清楚地觀察RNFL，但用這種方法評價(jià)視盤和RNFL缺乏客觀性，是定性檢查，檢查者間的變異性很大。近年來，由于眼科影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得客觀、定量、敏感、快速評價(jià)視盤和RNFL成為可能。GDx NFA（掃描激光偏振儀或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分析儀）能定量客觀地檢測RNFL，為臨床上青光眼的診斷提供了必要手段，但該儀器仍有其自身的局限性。目前，臨床上仍用眼底立體照像定性的方法檢測RNFL的損害。本研究的目的就是評價(jià)GDx的RNFL概率圖分級和眼底立體照相RNFL分級的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 受檢對象

2001年8～11月期間來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院門診就診的青光眼患者97例（191只眼），年齡 19～76 歲，平均年齡（53.39±14.67）歲；其中男44例（86只眼），女53例（105只眼）；視野平均缺損（mean defect，MD）值在-2.0～23 dB，平均（4.13±5.19）dB。所有患者視野檢查中RF值≤15%。屈光度數(shù)：＋4.00 DS～-8.00 DS。按視野MD值將患者分為早期青光眼改變者 124 只眼[MD：（1.37±5.44）dB]，中晚期青光眼改變者 67 只眼[MD：（11.16±5.67dB）]。

受試者均獲口頭知情同意，詢問其年齡（出生年月日）、性別、醫(yī)療史、眼病史及治療史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6-9〕

原發(fā)性開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過立體眼底照像觀察青光眼特征性盤沿形態(tài)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的改變；（2）可重復(fù)青光眼特征性視野缺損（如鼻側(cè)階梯、Bjerrum暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)）與視盤青光眼改變一致，不包括生理盲點(diǎn)擴(kuò)大等非特異性改變；（3）眼壓升高或正常。

原發(fā)性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；眼壓升高；眼壓升高時(shí)房角關(guān)閉；進(jìn)展期至晚期可見類似原發(fā)性開角型青光眼的視盤及視野損害。

1.3 檢查方法

所有受試者均進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡、立體眼底照相、視野（Octopus 1-2-3）、GDx檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度等。

1.3.1 眼底立體照相：采用日本Nidek眼底立體照相機(jī)，散瞳后用Kodak、SAS100彩色反轉(zhuǎn)片及眼底照像機(jī)進(jìn)行45°照像，以黃斑及視盤為中心各照一張用立體鏡觀察。

1.3.2 視野檢查：應(yīng)用Octopus1-2-3全自動視野計(jì)進(jìn)行白/白閾值視野檢查。視標(biāo)選擇Ⅲ型，持續(xù)時(shí)間100 ms，背景光亮度4 asb（阿熙提）。每一視野檢測中心30°內(nèi)59～72個(gè)檢測位點(diǎn)，檢查前不需要暗適應(yīng)，受檢者在自然瞳孔狀態(tài)下接受檢查，矯正明顯的屈光不正。初次視野檢查結(jié)果陽性者，予重復(fù)檢查1次以證實(shí)。每眼檢查整個(gè)時(shí)間約需3～5 min。

1.3.3 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）掃描的檢測方法：采用 GDx Access（Laser diagnostic technologies，美國）RNFL分析儀。所提供的參數(shù)有：神經(jīng)纖維指數(shù)（nerve fiber index， NFⅠ）、顳側(cè)-上方-下方-鼻側(cè)-顳側(cè)平均值 （temporal-superior-nasal-inferior-temporal average， TSNⅠT Average）、雙眼間對稱性（Ⅰnter-eye Symmetry， ⅠES）、上方平均值（Superior Average，SA）、下方平均值（Ⅰnferior Average，ⅠA）、TSNⅠT 標(biāo) 準(zhǔn) 差（TSNⅠT standard deviation， TSNⅠT SD）。 方法：不需散瞳，患者取座位，將下頜放在頜托上，測試右眼囑其視左上方的紅色標(biāo)點(diǎn)，反之左眼視右上方的紅點(diǎn)。每個(gè)病人測試3次，取平均值，或選擇測得最好的圖像。 GDx 象限定義為上方（120°）、下方（120°）、顳側(cè)（70°）和鼻側(cè)（50°）〔5，10〕。

1.4 RNFL分級

按 Jonas〔10-11〕的眼底立體照相 RNFL缺損分級標(biāo)準(zhǔn)分5級：Ⅰ級：RNFL未見明顯的缺損；Ⅱ級：1個(gè)象限的RNFL缺損；Ⅲ級：2個(gè)象限的RNFL缺損；Ⅳ級：僅顳側(cè)RNFL殘存；Ⅴ級：4個(gè)象限彌漫性RNFL缺損。

將GDx的RNFL影像概率圖分5級：用GDx概率圖對其所測各個(gè)象限的概率點(diǎn)數(shù)進(jìn)行加權(quán)計(jì)算平均數(shù)，判斷該象限的概率，將其所測的概率值進(jìn)行分級，P＞0.05 者為 0 級；0.02＜P＜0.05 者為 1 級；0.01＜P＜0.02 者為 2 級；0.005＜P＜0.01 者為 3 級；P＜0.005為4級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS（10.0版本）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用方差分析比較早期青光眼和中晚期青光眼GDx各指標(biāo)的差異，Spearman相關(guān)分析及Kappa一致性檢驗(yàn)評價(jià)立體眼底照相和GDx檢測RNFL缺損的相關(guān)性（雙側(cè)檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Κappa值的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及結(jié)果的解釋：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)常用的Κappa值判斷結(jié)果一致性，數(shù)值在0～1之間，1.00為完全一致，0為無一致性，說明2次檢查結(jié)果是由于機(jī)會造成的。Κappa值越小，表明一致性較差，Κappa值越大表明一致性較好。0～0.2的一致性強(qiáng)度為輕度；0.20～0.40一致性強(qiáng)度為尚好；0.40～0.60一致性強(qiáng)度為中度；0.60～0.80為高度；0.80～1.0一致性最強(qiáng)，完全一致。若小于0.40，說明一致程度不夠理想，如果Κappa值≥0.75，說明有極好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 GDx檢測早、中晚期青光眼患者RNFL厚度結(jié)果

GDx檢查結(jié)果顯示，早期青光眼的 TSNⅠT Average、SA、ⅠA、TSNⅠT SD 值較中 晚期青光眼高，ⅠES值較中晚期青光眼低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 GDx和眼底立體照相檢測青光眼RNFL的比較

表1 GDx檢測早、中晚期青光眼RNFL結(jié)果

將按照 GDx SA、ⅠA、TSNⅠT Average 概率圖分級的結(jié)果，與依據(jù)眼底立體照相上方、下方及各象限總的RNFL情況分級的結(jié)果進(jìn)行比較，顯示二者之間具有很好的相關(guān)性和一致性（表2）。

表2 GDx和眼底立體照相術(shù)檢測青光眼RNFL的比較（總眼數(shù)=191只眼）

3 討論

3.1 GDx檢測RNFL厚度的意義

GDx利用偏振光穿過含有多重并行且緊密排列的結(jié)構(gòu)時(shí)產(chǎn)生的極性、振幅及相位變化來檢測神經(jīng)纖維層厚度的改變，這些偏振光特性的變化幅度與單根神經(jīng)纖維內(nèi)部結(jié)構(gòu)的雙折射光學(xué)特性改變成正比。通過測量單根神經(jīng)纖維內(nèi)微管的次序和數(shù)量的變化，RNFL厚度即可被精確測定。因此GDx可以定量的測量RNFL厚度。GDx是目前唯一利用單根視神經(jīng)纖維內(nèi)結(jié)構(gòu)的光學(xué)特性來測試RNFL厚度的儀器。采用自動化、精確的測試方法檢測RNFL厚度，對青光眼各個(gè)階段造成的RNFL損傷做定量分析，可重復(fù)性好〔12〕，簡化了分析結(jié)果。 Hoh 等〔12〕應(yīng)用偏振激光檢測儀（scanning laser polarimetry，SLP）的第二代儀器測量RNFL結(jié)果顯示有很好的重復(fù)性，操作者的變異系數(shù)在3.59%～10.20%，并發(fā)現(xiàn)所獲得的橢圓圖像在操作者間變異性很小，其主要變異來自于視盤周圍的視網(wǎng)膜血管旁。最近Rhee等〔13〕發(fā)現(xiàn)GDx在人工晶狀體眼和青光眼患者的檢測中有很好的重復(fù)性。

本研究利用GDx檢測正常人和青光眼患者RNFL，結(jié)果顯示早期青光眼患者RNFL明顯較正常人薄，隨著青光眼病情的加重RNFL丟失的程度加重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GDx影像在觀察者間和觀察者內(nèi)有較好的一致性，GDx在采集圖像時(shí)，可以根據(jù)其采集圖像的分值來判斷采集圖像質(zhì)量的好壞，檢查結(jié)果受操作者與測試者主觀影響很小，因此，GDx可以用于青光眼早期診斷和隨訪。

3.2 眼底照相技術(shù)在青光眼診斷中的作用

用無赤光眼底鏡和眼底照相技術(shù)檢測青光眼的眼底視神經(jīng)改變是目前青光眼診斷和隨診的主要方法，對于青光眼的早期診斷，眼底照相技術(shù)較眼底鏡檢查和視野檢查更敏感〔5,14-15〕。一般用直接眼底鏡不易發(fā)現(xiàn)其微細(xì)的變化，而眼底照相技術(shù)檢測RNFL可較眼底鏡檢查更直觀，范圍較眼底鏡更寬。眼底立體照相技術(shù)能診斷和監(jiān)測青光眼患者這些參數(shù)的變化，對于青光眼患者的長期隨診很有意義。這項(xiàng)技術(shù)已廣泛地被歐洲青光眼預(yù)防研究者接受。研究認(rèn)為對中晚期青光眼患者，眼底照相技術(shù)有助于隨診觀察其視盤和 RNFL 的變化〔1,16-19〕。 O’Connor和 Nakla等〔20-21〕研究發(fā)現(xiàn)眼底立體照相定性的檢查結(jié)果和定量的檢查方法均能很好地檢測青光眼患者的視盤和RNFL的改變。眼底立體照相檢查需散瞳，屈光介質(zhì)要求清晰，對于高度近視豹紋狀眼底和眼底色素較少的眼底立體像，其RNFL的評價(jià)較困難，因此，在對眼底立體像結(jié)果的評價(jià)時(shí)，還要了解患者的屈光狀態(tài)、角膜曲率、軸長等，才能對患者的C/D值等視盤指標(biāo)進(jìn)行精確判斷。對眼底像結(jié)果的評價(jià)需醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡管檢查屬客觀檢查，不受患者心理因素的影響但對結(jié)果的判斷還屬主觀判斷。因此，對每一例青光眼都應(yīng)對其眼底進(jìn)行認(rèn)真檢查，仔細(xì)評價(jià)視盤和RNFL，這一點(diǎn)對于早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害尤其重要。

3.3 GDx和眼底立體像評價(jià)RNFL的關(guān)系

本研究將 GDx的 TSNⅠT Average、SA 和 ⅠA 參數(shù)的概率點(diǎn)數(shù)加權(quán)平均值分級與眼底立體照像RNFL分級進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：兩者的相關(guān)性和一致性均較高，與以往GDx和眼底立體照相對RNFL的評價(jià)的相關(guān)性較弱的報(bào)道不同〔22〕。結(jié)果不同的原因可能是由于所采用的儀器不同，本研究GDx角膜補(bǔ)償器為可變角膜補(bǔ)償器，眼前節(jié)的偏振作用完全被補(bǔ)償；還可能是由于青光眼的入選標(biāo)準(zhǔn)、青光眼的嚴(yán)重程度等不同所致。有報(bào)道顯示，如超過50%的神經(jīng)纖維層丟失，眼底即可看到局限性RNFL缺損。青光眼最初損害往往位于顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，這個(gè)部位的軸索位于RNFL的中層和深層，如這個(gè)部位的軸索丟失，盡管總體厚度已發(fā)生變化，但表層的正常軸索仍可覆蓋缺損區(qū)域，僅出現(xiàn)輕微的改變，不易被眼底照相發(fā)現(xiàn)，此時(shí)RNFL定量檢測的方法更敏感。

GDx可以相對較清晰地顯示視網(wǎng)膜中央血管管徑和血管走行，而且可以提供不同厚度色溫編碼的清晰RNFL圖像，每眼提供一幅眼底像圖、RNFL“延遲”圖、RNFL與正常人RNFL比較的概率圖和RNFL的“雙峰”圖。還能進(jìn)行兩眼RNFL厚度的比較。用色溫編碼，可以顯示不同部位RNFL厚度，并且可以提供RNFL的相對厚度。因此，GDx可以為臨床青光眼的診斷和隨訪提供RNFL變化的可靠數(shù)據(jù)。

3.4 本研究的局限性

由于本組早期青光眼患者樣本量較中、晚期多，而且有一部分患者是原發(fā)性閉角型青光眼，閉角型青光眼的早期有視盤和RNFL改變者較少，而視盤和RNFL表現(xiàn)正常，導(dǎo)致早期青光眼患者變異性較大。有關(guān)不同類型和不同分期的青光眼患者RNFL缺損的區(qū)別有待于進(jìn)一步研究證實(shí)，眼底立體照像和GDx參數(shù)的相關(guān)性和一致性還需再縱向研究證實(shí)，才能為臨床提供早期青光眼的敏感參數(shù)和隨訪可靠數(shù)據(jù)。

綜上所述，我們認(rèn)為GDx的RNFL分級與眼底立體像RNFL分級的相關(guān)性很好，GDx可為臨床青光眼早期診斷提供定量的RNFL數(shù)據(jù)。

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