楊 華，高 翔，臧 亮

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安712000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安716000)

心絞痛型冠心病(angina pectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。西醫(yī)治療本病主要選擇作用較快的硝酸酯制劑。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要與實(shí)邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁氣虛有關(guān)。針灸病譜研究顯示:冠心病在循環(huán)系統(tǒng)病譜中居于第2位[1]。針灸治療本病一方面可舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈的側(cè)支循環(huán)，增加心肌的供氧量，從而緩解冠心病;一方面針刺可調(diào)節(jié)心律和減輕氧自由基損傷，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)[2]。本研究根據(jù)針刺對(duì)照西藥治療心絞痛RCT證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目的在于評(píng)價(jià)針刺治療心絞痛的療效。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:針刺治療心絞痛的RCT;②研究對(duì)象:符合“心絞痛”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;③干預(yù)措施:試驗(yàn)組為針灸治療，對(duì)照組為硝酸酯制劑和復(fù)方丹參滴丸;④結(jié)局指標(biāo):總有效率(癥狀改善標(biāo)準(zhǔn))。

排除標(biāo)準(zhǔn):①心絞痛的合并癥，其他基礎(chǔ)疾病伴隨心絞痛的針灸治療研究;②不同針灸手法或不同選穴組方的治療組與對(duì)照組治療的比較;③治療組中針刺手法合用其他干預(yù)措施的研究;④重復(fù)的臨床試驗(yàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed(1979～2011年)、OVID(1979～2011年)、EBSCO(1973～2011年)、CBM(1978～2011年)、CNKI(1979～2011年)、VIP(1989～2011年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998～2011年)。檢索日期均截至到2011年1月1日。英文檢索詞包括RCT、randomized controlled trial、random、angina pectoris、systemic、acupuncture。中文檢索詞包括心絞痛、針刺、針灸、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)4.2.6版推薦的簡單法及Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2.8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P=0.10。當(dāng)P≥0.10時(shí)，說明不具有異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P＜0.10時(shí)，說明具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分類變量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，兩組研究者的療效效應(yīng)量均用95%CI表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)52篇，均為中文文獻(xiàn)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)只有9篇文獻(xiàn)。

2.1.1 納入研究特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

9項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均為針灸對(duì)照藥物，研究對(duì)象特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容見表1。

表1 針灸治療心絞痛納入隨機(jī)對(duì)照研究特征

2.1.2 總有效率評(píng)價(jià)

其中6 項(xiàng)[4～7，10，11]研究參照1979 年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于心絞痛的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定，對(duì)其總有效率(癥狀改善標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Meta分析森林圖見圖1。

圖1 針灸對(duì)照藥物治療心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)

6項(xiàng)研究結(jié)果顯示:P=0.82，說明組間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=1.17，95%CI(1.08，1.27)，P=0.0002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針灸在治療心絞痛型冠心病方面可能優(yōu)于常規(guī)藥物。亞組分析顯示:針刺對(duì)照消心痛組，合并效應(yīng)量RR=1.23，95%CI(1.10，1.38)，Z=3.54，P=0.0004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺治療心絞痛型冠心病的療效可能優(yōu)于消心痛;針刺對(duì)照硝酸甘油組，效應(yīng)量RR=1.10，95%CI(0.87，1.38)，Z=0.81，P=0.42，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺治療心絞痛型冠心病的療效可能不如硝酸甘油或療效相當(dāng);電針、毫針配合耳壓法對(duì)照復(fù)方丹參滴丸組，效應(yīng)量分別為 RR=1.06，95%CI(0.88，1.28)，Z=0.62，P=0.53 和 RR=1.15，95%CI(0.92，1.45)，Z=1.22，P=0.22 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電針、毫針配合耳壓法治療心絞痛型冠心病的療效可能不如復(fù)方丹參滴丸或療效相當(dāng)。

3 討論

Meta分析結(jié)果提示針刺治療心絞痛型冠心病的療效可能優(yōu)于消心痛;針刺治療心絞痛型冠心病的療效可能不如硝酸甘油或療效相當(dāng);電針、毫針配合耳壓法治療心絞痛型冠心病的療效可能不如復(fù)方丹參滴丸或療效相當(dāng);單純針刺治療冠心病的療效可能優(yōu)于消心痛和心痛定合用;單純針刺治療冠心病的療效可能不如異搏定或療效相當(dāng)?？傊樉膶?duì)心絞痛型冠心病具有一定治療作用。

針灸治療心絞痛的療效與病情、人格因素等密切相關(guān)[2]。一般來說，病情初期、病程短及急性期進(jìn)行針刺治療能取到較好療效。病程長、心肌出現(xiàn)形態(tài)上的變化等，針灸只起到部分的改善癥狀作用，療效較差;研究表明:不同人格類型的冠心病患者其針刺效應(yīng)和療效按照由好到差順序排列，依次為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、粘液質(zhì)、抑郁質(zhì)。

總之，在以后的研究中努力開展一些大樣本、多中心的RCT，提供更多的針刺治療心絞痛的臨床證據(jù)，確切驗(yàn)證針灸治療心絞痛的療效。

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