創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）一般由外部力量如急性加速或減速性損傷、直接暴力等導(dǎo)致的暫時性或永久性損傷，有較高致殘率和致死率，康復(fù)過程較長。有研究報道，TBI世界范圍內(nèi)每年發(fā)生約1000萬人[1]。2020年TBI的致死率和致殘率將超過很多傳統(tǒng)疾病[2]，且嚴(yán)重影響TBI病人的生理、心理、認(rèn)知能力等。而TBI照護者由于長期面臨巨大照護壓力，往往導(dǎo)致心理社會適應(yīng)不良和中樞神經(jīng)障礙，使其生活質(zhì)量下降，生活滿意度降低。有研究證實，個體的問題－解決能力可能與其焦慮、抑郁和不良健康結(jié)果相關(guān)[3]。本研究探討以問題－解決為基礎(chǔ)的護理干預(yù)方法對照護者負(fù)性情緒及生活滿意度的影響作用，為臨床和社區(qū)護理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2009年6月—2010年5月在湖南省懷化市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的TBI病人照護者73人，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組（36人）和對照組（37人）。照護者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②照護對象明確診斷為TBI；③閱讀、理解能力較好；④固定照護者（家屬或親戚），與病人同??；⑤照護時間≥6個月；⑥知情同意；⑦專業(yè)或付費照護者除外；⑧具備可用的電話，以利于電話隨訪。本組病人年齡36.50歲±7.42歲，男63人（86.30%），女10人（13.70%）。照護者中男21人（28.77%），女52人（71.23%）；年齡52.47歲±11.71歲；照護時間3.24年±1.28年，兩組病人及照護者社會人口學(xué)資料、焦慮抑郁得分和生活滿意度基礎(chǔ)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[4]該量表用于評價照護者的焦慮、抑郁程度，共有14個條目，由焦慮和抑郁兩個分量表組成，各有7個條目，其中6個反向條目，每個條目得分為0分～3分，評分越高，表明照顧者焦慮或抑郁程度越高。

1.2.2 生活滿意度 應(yīng)用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（Memorial University of New Foudland scale of happiness，MUNSH）評定個體的主觀幸福感，該量表包括4個維度24個條目，包括正性情感（PA）、負(fù)性情感（NA）、正性體驗（PE）、負(fù)性體驗（NE）。該量表Cronbach’sα為0.82，回答“是”計2分，“不知道”計1分，“否”計0分，得分越高，表明個體幸福度越高[5]。本研究中僅采用正性體驗和負(fù)性體驗兩部分來評估其生活滿意度部分。

1.3 干預(yù)方法 對照組僅接受常規(guī)的護理宣教，每月1次電話隨訪，每次電話隨訪時間為10min～15min；干預(yù)組接受以問題－解決為基礎(chǔ)的干預(yù)措施（problem－solving intervention，PSI），由經(jīng)驗豐富的臨床護士實施，在病人入院后進行，包括7次問題－解決訓(xùn)練，每次30min～40min，病人出院后每月1次電話隨訪和1次入戶隨訪（6個月時），具體干預(yù)措施參照Kurylo等[6]的研究。病人入院后研究者向照護者介紹研究的目的、方法及意義，并簽署知情同意書。PSI是以一對一深度訪談和情景式訓(xùn)練為主，以促進照護者問題解決能力為目標(biāo)，包括以下5個部分：①確認(rèn)問題，研究對象列出生活中最重要的問題清單（父母、朋友、學(xué)校）及個體現(xiàn)存的擔(dān)心和問題清單，將其分為3類，不重要的問題（那些無關(guān)緊要的問題或與他們無關(guān)的問題）、可解決的問題、不能解決的問題（如失去親人事件）。②應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法尋找盡可能多的解決方法，該部分為PSI重點部分，包括6個步驟，首先描述問題、將所有的可能的解決方法記錄下來、選擇最好的方法、描述這種方法如何具體的展開實施（什么時候、與誰一起進行、在哪兒進行）、實施解決問題的方案、評估問題的可行性。③通過及時的心理疏導(dǎo)促進其積極情緒：每天需要花費15min的時間去思考問題，在負(fù)性的想法浮現(xiàn)時強迫自己立即停止，當(dāng)自己處于死胡同的狀態(tài)時，要分散自己的注意力如找朋友或參加體育活動等。介紹兩種促進積極想法的訓(xùn)練：想出幾件幸福的事件，并在每天睡前回憶1遍；記錄盡可能多的積極想法在小卡片上（使個體高興的事件或令其驕傲自豪的事件）。④針對那些難解決的問題，使個體認(rèn)識積極應(yīng)對的重要性，可以將大的目標(biāo)分解為多階段小目標(biāo)，逐一實現(xiàn)，而逃避等負(fù)性情緒是百害而無一利的。⑤辨證分析解決方法的可行性，并通過必要的親身示范或情景式訓(xùn)練，獲得最有效的、合理的問題解決技巧，要求個體重新審視問題清單并鼓勵其確認(rèn)影響最大的問題，制定長期目標(biāo)，個體需要回顧一下自己的嚴(yán)重問題的清單并鼓勵其思考解決問題的行動以達到目標(biāo)。另外，還要關(guān)注那些潛在的生活事件和紅色警戒癥狀的出現(xiàn)，及時采取措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和率進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計推斷應(yīng)用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗以及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組照護者干預(yù)前后綜合醫(yī)院焦慮抑郁評分、MUNSH評分比較（±s） 分

表1 兩組照護者干預(yù)前后綜合醫(yī)院焦慮抑郁評分、MUNSH評分比較（±s） 分

MUNSH評分組別 時間 人數(shù) 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評分PE NE干預(yù)組 干預(yù)前 36 29.52±4.32 14.56±3.36 15.02±3.79 14.12±5總分 焦慮 抑郁 總分.32 8.26±2.76 5.49±1.79干預(yù)后 36 24.61±3.732） 11.43±3.132） 13.18±3.512） 16.90±5.731） 8.72±2.93 3.82±1.212）t值 5.405 4.014 2.151 4.652 0.691 4.657 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01對照組 干預(yù)前 37 29.11±4.04 14.13±3.73 14.98±3.41 14.71±4.98 8.12±2.42 6.41±1.87干預(yù)后 37 31.08±4.12 15.21±3.53 15.87±3.43 13.84±5.02 8.56±2.38 6.92±1.76 t值 1.941 1.248 1.092 0.696 0.769 1.179 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05與對照組干預(yù)后比較，1）P＜0.05；2）P＜0.01。

3 討論

3.1 PSI可以有效降低TBI病人照護者焦慮、抑郁癥狀 隨著老齡化社會的加速，家庭照護的隊伍會越來越強大。國內(nèi)環(huán)境下，由于社區(qū)醫(yī)療制度和養(yǎng)老機構(gòu)尚不完善，社會支持資源欠缺，傳統(tǒng)家庭觀念等原因，家庭照護者已成為家庭照護系統(tǒng)的中堅（基礎(chǔ)）力量。由于家庭照護者缺乏結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練和指導(dǎo)，長期照護壓力使其社交明顯減少、人際關(guān)系變淡、問題解決能力降低，嚴(yán)重?fù)p害照護者的心身健康，增加了家庭醫(yī)療支出，因此照護者的健康問題已成為社會公眾的優(yōu)先關(guān)注問題[7]。本研究初步探討了PSI對TBI照護者負(fù)性情緒的改善狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個月時照護者的焦慮、抑郁得分較干預(yù)前顯著降低，且明顯低于對照組，對照組雖然接受電話隨訪及常規(guī)護理干預(yù)，但是其焦慮抑郁癥狀隨時間有加重趨勢，而PSI可有效防止照護者抑郁癥狀加重，與Rivera等[8]的研究結(jié)果一致。當(dāng)個體發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時，其解決問題的能力會有所降低。提示，以問題－解決為基礎(chǔ)的干預(yù)方法可能會促進建設(shè)性的問題解決方式，而這是積極問題定位和合理的情緒調(diào)節(jié)的重要部分，從而促進其自我管理能力的提高，從而及時促進其積極情緒，減少因抑郁情緒帶來的問題體驗。Elliott等[9]6個月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，PSI干預(yù)方法比傳統(tǒng)簡單的宣教更有效，但是這種差異性并不能維持太長時間。因此，需要在以后的研究中增長研究時間，以觀察干預(yù)措施的長期效果。

3.2 PSI可以有效提高TBI病人照護者的生活滿意度 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組生活滿意度明顯提高，負(fù)性體驗減少，但是兩組正性體驗變化不明顯。Rivera等[8]報道，照護者的抑郁癥狀與生活滿意度呈負(fù)相關(guān)，本研究在PSI干預(yù)過程中，指導(dǎo)照護者了解解決問題時積極樂觀定位的重要性，包括目標(biāo)期望的可實現(xiàn)性、積極樂觀的態(tài)度及積極的情緒，并關(guān)注角色存在感的重要，尤其讓其了解照護者角色是一個巨大的挑戰(zhàn)，并階段性的回顧問題解決的進展，評估問題解決取得的階段成效。當(dāng)照護者確認(rèn)現(xiàn)存的問題及感受，鼓勵其與研究者一起探索盡可多得解決方法，并制定目標(biāo)及解決問題的計劃并及時調(diào)整負(fù)性情緒，因此照護者的負(fù)性情緒減少，相應(yīng)的生活滿意度提高。但是兩組照護者的正性體驗均沒有明顯變化，可能照護者的生活滿意度與照護者負(fù)擔(dān)有很大的關(guān)系，雖然早期的PSI可以促進個體困難解決能力自信感、自我管理及解決問題的主動性[10]，但是繁雜的現(xiàn)實生活壓力負(fù)擔(dān)會嚴(yán)重影響正性體驗的經(jīng)歷。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，PSI可以有效改善TBI照護者抑郁、焦慮癥狀，減少生活中的負(fù)性體驗，但是對臨床護理人員的要求較高，如系統(tǒng)化的訪談技巧、較好的情景式宣教方法等。另外，鑒于臨床工作人員的工作量大、時間有限，可以嘗試以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的PSI，同時擴大樣本量，延長研究時間，以驗證其效果。

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