牟春平 云 電 吳賢翔

（海南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，五指山572200）

1 病例

1.1 既往史和現(xiàn)病史 患者黃某，男，76歲。因“反復(fù)胸悶、氣短伴雙下肢浮腫，活動后加重1年余”于2012年3月14日住院。近1年來，曾先后多次因此癥狀住院，診斷為“冠心病、陳舊性高側(cè)壁心肌梗死、心律失常、快速房顫、心功能不全、老年性心臟瓣膜病、慢性支氣管炎、肺氣腫”等疾病，均以擴(kuò)冠利尿及對癥等綜合治療而好轉(zhuǎn)出院。近4天出現(xiàn)心慌氣短加重，伴咳嗽、咳痰，腹脹、納差，陣發(fā)性呼吸困難，夜不能平臥及雙下肢浮腫而再次住院。病人既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、高脂血癥及50余年煙、酒嗜好，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史。查體：BP：90/60mmHg，T：36.5°C，R：5次/分，P：82次/分。半臥位，發(fā)音正常，營養(yǎng)差，神志清楚，呼吸稍促，口唇發(fā)紺，顏面青紫，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，兩肺底少許濕啰音，以左肺為著，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心率121次/分左右，心尖聽診區(qū)3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動脈聽診區(qū)2/6級收縮期雜音，心界向左下擴(kuò)大，腹軟，肝于肋下1～2cm可觸及，質(zhì)中等，雙下肢輕度可凹性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查 ①血常規(guī)：WBC3.89×109/L，RBC3.67×1012/L，PLT 66.40×109/L。②生化：凝血功能正常；NT-Pro BNP 1500pg/ml；心肌酶譜正常；RF、ESA、ASO均正常；腎功能：BUN9.38mmol/L，肌酐169μmol/L，尿酸467μmol/L；電解質(zhì)：K4.8mmol/L，Na136mmol/L。

1.2.2 心電圖 見圖1、圖2、圖3。

圖1 2011-02-18

圖2 2012-03-14

圖3 2012-03-23

1.2.3 彩超 心臟：升主動脈增寬，主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，二三尖瓣關(guān)閉不全，左心房室增大，肺動脈增寬，肺動脈高壓。肝：淤血肝。

1.2.4 X線 慢性支氣管炎、肺氣腫、左心房室增大。

1.3 治療情況 比索洛爾2.5mg，1次/日，螺內(nèi)酯40mg，1次/日，速尿20～40mg，1次/日，靜推，單硝酸異山梨酯40mg，1次/日，口服，氯化鉀1.0，3次/日，口服，門冬氨酸鉀鎂2.0，1次/日，靜推，卡托普利6.25mg，3次/日，口服。

2 討論

心房纖顫是老年人常見的一種心律失常，而隨著科學(xué)發(fā)展，對全身疾病，尤其是心血管疾病治療理念和技術(shù)的進(jìn)步，人們的壽命普遍提高。房顫的發(fā)生率也隨年齡增長明顯增加，據(jù)報道：歐美心房纖顫患病率為1%，而我國自然人患病率大約為0.6%～0.9%。而且隨著年齡增長，30～80歲人群中，房顫的患病率達(dá)7%左右。房顫的發(fā)生原因很多，最常見為心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心力衰竭、心肌病、縮窄性心包炎、肺心病及先心病；以及心臟和非心臟手術(shù)；一些全身或其它器官疾病如：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的肺部疾病等。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會診治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，把房顫分成5類：初發(fā)性房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫。長期持續(xù)性房顫是從永久性房顫中分出來的一種新增類型，即房顫持續(xù)時間大于1年者，且有可能采取節(jié)律控制措施的一類房顫，而對房顫持續(xù)時間大于1年，患者已習(xí)慣房顫狀態(tài)，或無法轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后無法維持竇律則為永久性房顫。因此，是否準(zhǔn)備或能采取節(jié)律控制策略是區(qū)分長期持續(xù)性房顫和永久性房顫的關(guān)鍵。而本病例特點較符合長期持續(xù)性房顫的特征，首先年齡較大，其房顫原因與冠心病、老年性心瓣膜病、心功能不全、慢性阻塞性氣管炎等明顯有關(guān)。本病例在治療方面，顯然未刻意應(yīng)用節(jié)律控制治療措施，而應(yīng)用比索洛爾、洋地黃制劑以及擴(kuò)冠糾正心力衰竭和低血壓等綜合措拖。使其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2010年ESC歐洲心臟病學(xué)會把房顫和一、二級預(yù)防寫進(jìn)房顫指南。提出房顫上游治療概念，是指應(yīng)用相關(guān)藥物治療可以引起房顫的高危疾病，如高血壓病、冠心病和心力衰竭等，例如應(yīng)用RAAS阻滯劑ACEI、ARB以及抑制炎癥的他汀類藥物等，進(jìn)而預(yù)防新發(fā)房顫（一級預(yù)防）和減少房顫復(fù)發(fā)率或減緩其進(jìn)展為永久性房顫。中醫(yī)治療也對緩解房顫的癥狀、控制心律和心率等方面起到了一定作用。徐云校等[2]用參脈注射液治療38例多種原因引起的心房顫動取得了滿意療效，且副作用極少，認(rèn)為其值得推廣。董昭書[3]等運用參麥注射液治療包括房顫在內(nèi)的各種快速心律失常，發(fā)現(xiàn)參麥注射液除了改善癥狀之外，還可顯著改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，是一種安全、有效的治療快速心律失常的藥物。

[1]林曙光.歐洲、美國和加拿大心房纖顫指南比較—心臟病學(xué)治療新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:19-25.

[2]徐云校.參脈注射液治療心房顫動38例臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥,2000, 6(9):260.

[3]董昭書,劉彩玲,劉徐桂.參麥注射液治療快速心律失常46例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(1):51-52.