郝 珉 李好蘭 宋 文 任澤東 郝榮真

（山東省棗莊市立醫(yī)院兒科，棗莊277100）

新生兒缺氧缺血性腦病 （HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，部分病例可留有癲癇、腦性癱瘓等不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是危害兒童健康的重要疾病。其發(fā)病機制非常復(fù)雜，其中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），尤其是MMP－9直接參與缺血性腦損傷。亞低溫治療可以降低新生兒HIE的病死率和18月時嚴(yán)重傷殘的發(fā)生率，已得到了循證醫(yī)學(xué)的支持［1］。本研究通過觀察選擇性頭部亞低溫療法對缺氧缺血性腦病新生兒血清MMP－9水平的影響，探討其治療HIE的可能機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年12月在本市三家醫(yī)院NICU收治的足月窒息患兒。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，對照足月HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為中重度HIE患兒共40例。隨機分為選擇性頭部亞低溫治療組 （簡稱亞低溫組）和常規(guī)治療對照組 （簡稱常規(guī)組）各20例，并隨機選取20例正常足月新生兒做為對照組 （簡稱正常組）。亞低溫組患兒家長經(jīng)溝通，均同意接受亞低溫治療，并簽署特殊治療知情同意書。正常組男11例，女9例；胎齡（39.27±1.93）周；出生體重 （3.21±0.15）kg。常規(guī)組男10例，女10例；中度HIE13例，重度HIE7例；胎齡 （39.31±1.87）周；出生體重 （3.30±0.18）kg。亞低溫組男10例，女10例；中度HIE14例，重度HIE8例；胎齡 （39.26±1.87）周；出生體重 （3.26±0.17）kg。三組新生兒性別、胎齡、出生體重及兩組HIE病情嚴(yán)重程度均無顯著差異 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組HIE患兒均給予控制驚厥、治療腦水腫、維持良好的通氣功能、維持腦和全身良好的血液灌注、維持血糖在正常高值等支持治療。亞低溫組在常規(guī)治療同時，于出生6小時內(nèi)行選擇性頭部亞低溫治療。選用HGT－200半導(dǎo)體降溫儀，機溫控制在4～10℃，降溫帽控制在33～34℃，維持鼻咽部溫度 （34.0±0.5）℃，肛溫 （35.5±0.5）℃，持續(xù)72小時。停用亞低溫后自然復(fù)溫，6小時后溫度未恢復(fù)36℃以上者予遠(yuǎn)紅外輻射復(fù)溫［2］。

1.3 檢測方法 所有研究對象經(jīng)患兒家長同意，于生后第一天、第三天、第七天各取股靜脈血3ml，分離血清后置－20℃冰箱保存待測。采用ELISA法檢測MMP－9的水平。試劑盒購自南京建成試劑公司美國PDL進口分裝公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 護理配合 中重度缺血缺氧性腦病患兒吸吮能力差，應(yīng)該盡早給予合理的喂養(yǎng)護理?？刹捎帽秋暪芪桂B(yǎng)或從胃管持續(xù)點滴，同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的面色、呼吸、有無嘔吐，防止窒息的發(fā)生。醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)真記錄患兒的吸吮情況及每天的出入量，為治療提供有效依據(jù)。保持新生兒臍部和臀部等部位皮膚的干燥清潔，并加強口腔護理。密切關(guān)注患兒的意識、呼吸、瞳孔和肌張力等變化狀況，若患兒出現(xiàn)尖叫、興奮、斜視等癥狀，應(yīng)嚴(yán)密注意其有無抽搐的先兆，并及時給予抗驚厥治療。嚴(yán)密觀察新生兒的各項生命指標(biāo)變化，預(yù)防顱內(nèi)壓增高和腦水腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生［3］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （χ±S）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 正常組和常規(guī)組血清MMP－9的比較 常規(guī)組血清MMP－9水平均較正常組顯著升高（P＜0.01）。且常規(guī)組血清MMP－9水平有3天到達高峰后下降的趨勢。見表1。

2.2 常規(guī)組和亞低溫組血清MMP－9的比較 亞低溫組血清MMP－9水平均較常規(guī)組顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血清MMP－9水平比較 ±S）

表1 三組血清MMP－9水平比較 ±S）

注：t1為正常組和常規(guī)組的比較，t2為常規(guī)組和亞低溫組的比較。＊＊為P＜0.01，＊為P＜0.05。

20 30.14±4.87 30.23±4.92 30.24±4.91常規(guī)組 20 36.47±5.58 40.51±6.01 35.87±5.36亞低溫組 20 32.21±5.04 36.23±5.37 32.14±4.94 t1 3.82＊＊ 5.92＊＊ 3.46＊＊t2 2.53＊ 2.37＊ 2.29例數(shù) 第一天 第三天 第七天正常組＊

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病 （HIE）是圍產(chǎn)期窒息引起的。窒息導(dǎo)致的腦血流和供氧的減少啟動了有害的生化級聯(lián)反應(yīng)，如缺氧抑制正常的葡萄糖氧化磷酸化，使無效的葡萄糖無氧酵解增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ATP迅速耗竭，乳酸堆積，細(xì)胞膜去極化，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放以及細(xì)胞內(nèi)Na＋、Ca2＋、水、氧自由基、游離脂肪酸的堆積，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞毒性水腫和死亡。同時缺血性腦損傷可導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)的完整性破壞和通透性增加，造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。腦缺血早期即出現(xiàn)的細(xì)胞因子和黏附分子的表達，促發(fā)了炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞活化，這是血腦屏障損傷的基礎(chǔ)。腦組織中的膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞可產(chǎn)生MMPs。MMPs是一組能降解所有細(xì)胞外基質(zhì)成分 （ECM）的蛋白水解酶家族，需要Ca2＋存在以維持穩(wěn)定。在體內(nèi)存在著其內(nèi)源性抑制劑TIMPs。MMP－9前體與TIMPs以非共價鍵形式形成1∶1復(fù)合物，抑制了 MMP－9的激活。正常狀態(tài)下，MMP－9與TIMPs保持平衡。腦缺血后MMP－9增加，平衡狀態(tài)被破壞［4－7］。MMP－9通過氧自由基等炎性介質(zhì)的激活，降解腦血管基底膜上的關(guān)鍵蛋白，如Ⅳ型膠原、層黏連蛋白和纖黏連蛋白等，導(dǎo)致血腦屏障完整性的破壞，通透性增加，造成了血管源性腦水腫及二次損傷，并有助于活化白細(xì)胞的遷移，加重缺血部位的炎癥反應(yīng)［8－9］。本研究中常規(guī)組第一天、第三天、第七天血清MMP－9水平均較正常組顯著升高 （P＜0.01），且常規(guī)組血清MMP－9水平有3天到達高峰后下降的趨勢。研究結(jié)果支持 MMP－9參與腦損傷及血管源性腦水腫［4－7］。

亞低溫治療可抑制缺氧缺血性腦損傷后的許多生化級聯(lián)反應(yīng)，如：（1）降低腦細(xì)胞代謝，減少細(xì)胞毒素堆積。亞低溫治療降低了腦細(xì)胞中葡萄糖和氧的代謝速率，減少了缺血期間ATP的消耗和乳酸堆積，阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭的發(fā)生，從而進一步降低細(xì)胞毒素 （如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、Ca2＋、氧自由基、一氧化氮、炎性介質(zhì)等）在腦細(xì)胞內(nèi)的大量堆積，起到減輕腦細(xì)胞毒性水腫、減輕細(xì)胞死亡的作用。（2）減少腦細(xì)胞凋亡：亞低溫治療通過抑制p53、Bcl－2、Bax以及天冬氨酸蛋白酶等凋亡相關(guān)基因的表達，減少腦細(xì)胞凋亡。（3）其他作用：亞低溫治療還可以改變腦缺血后腦組織各種酶的活性，減輕缺血性腦細(xì)胞損傷；保護血腦屏障，減輕腦水腫；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷；調(diào)節(jié)損傷后鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶的活性，促進缺血再灌注后期蛋白質(zhì)的合成［10－11］。本研究中經(jīng)亞低溫治療，患兒第一天、第三天、第七天血清MMP－9水平均較常規(guī)治療組顯著降低 （P＜0.05）。說明亞低溫治療可以有效抑制血清MMP－9水平，達到保護血腦屏障，減輕腦水腫及二次損傷的目的。其機制可能為亞低溫治療降低了MMP－9激活所需的氧自由基、維持穩(wěn)定所需的Ca2＋及其他炎性介質(zhì)。

總之，血清MMP－9在新生兒缺氧缺血性腦病腦損傷中發(fā)揮著重要作用。亞低溫治療可以通過抑制MMP－9及其他生化級聯(lián)反應(yīng)來減輕患兒的腦損傷。

［1］衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、《中國循證兒科雜志》編輯部、GRADE工作組中國中心.足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南（2011標(biāo)準(zhǔn)版）［S］.中國循證兒科雜志，2011，6（5）：327－335.

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