袁占奎，石 磊，徐曉林，李越鵬，叢恒飛，潘慶山

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀100193）

骨骺是未成年動(dòng)物生長(zhǎng)期骨骼最脆弱的部分。在犬，股骨遠(yuǎn)端是最常發(fā)生骨骺骨折的部位。股骨遠(yuǎn)端骺骨折主要為Salter 1型和2型，占犬骺骨折的37%。股骨遠(yuǎn)端骺骨折的固定方法有多種，主要包括單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)、交叉針技術(shù)、成對(duì)會(huì)聚針技術(shù)和動(dòng)態(tài)髓內(nèi)交叉針技術(shù)（改良Rush針技術(shù)）。本研究的目的是對(duì)進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端骺骨折內(nèi)固定犬的術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，了解該部位骨折內(nèi)固定的手術(shù)治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源 2004年到2010年中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院收治的股骨遠(yuǎn)端骺骨折患犬51例，其中雄性30例，雌性21例。1歲以內(nèi)患犬37例，主要為北京犬、西施、博美和貴婦等小型犬，也有哈士奇、金毛及藏獒等中大型犬。發(fā)病原因主要為從高處跳下，車禍或被踢等暴力原因所致。

1.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前拍攝內(nèi)外位和頭尾位X線片，檢查骨折情況，判斷是否存在滑車骨折。

1.3 手術(shù)方法（1）患犬側(cè)臥保定，患側(cè)在上，膝關(guān)節(jié)上下大面積剃毛、消毒。（2）沿膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做皮膚切口，近端至股骨干遠(yuǎn)三分之一，遠(yuǎn)端至脛骨干近三分之一處。（3）分離皮下組織、闊筋膜。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向近端剪開(kāi)股四頭肌，充分暴露股骨斷端，遠(yuǎn)端要完全切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，使股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁都可以充分暴露出來(lái)。（4）清理骨折斷端。助手一手握住脛骨（或者用持骨鉗夾住股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁），另一手用持骨鉗抓住股骨遠(yuǎn)端，將兩斷端對(duì)合。（5）選擇合適的針，由股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁近副韌帶處向股骨干內(nèi)側(cè)鉆入；然后外旋膝關(guān)節(jié)，將針從股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁近副韌帶處向股骨干外側(cè)鉆入。剪斷多余的針，使針的斷端朝向骨面。如果固定不夠牢固，可以將股骨同側(cè)的斷端用扎絲固定。51例中有49例采用了交叉針固定（圖1和圖3），2例髓內(nèi)針固定。采用交叉針固定的49例中，有20只、13只和16只分別使用了2、3、4根針，并有35例輔助了扎絲固定。49例中，有5例采用了動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針技術(shù)或Rush針技術(shù)（圖1和圖3）。（6）用可吸收線（PGA、Vicryl或PDS）或不可吸收線（絲線或尼龍線）結(jié)節(jié)縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉以及筋膜，常規(guī)縫合皮膚。

1.4 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)肢采用托馬斯架或繃帶外固定，用止痛劑3～5d。限制活動(dòng)。在術(shù)后給一些活潑好動(dòng)的犬佩戴伊麗莎白圈，防止患犬啃咬繃帶，舔舐傷口。保持繃帶的干燥，術(shù)后第1、2、4周和8周拍片檢查，視骨折生長(zhǎng)情況，術(shù)后3～6周拆除外固定，然后再鼓勵(lì)患犬進(jìn)行恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

51只犬中有37只犬手術(shù)的預(yù)后良好（73%），10只術(shù)后偶爾有輕微跛行（20%），1只嚴(yán)重跛行，3只手術(shù)失?。?%）。手術(shù)失敗的3個(gè)病例中，有兩例為髓內(nèi)針固定，髓內(nèi)針退出，造成骨折斷端不穩(wěn)定，骨痂生長(zhǎng)不良；1只為交叉針固定，術(shù)后針出現(xiàn)斷裂，固定失敗。

3 討論

3.1 任何內(nèi)固定裝置的主要目的都是為了保持骨折各部分在愈合期間排列整齊，將應(yīng)力從骨骼的一端傳向另一端。對(duì)于犬股骨遠(yuǎn)端骺骨折而言，已經(jīng)有了多種方法來(lái)達(dá)到這一目的，主要包括：?jiǎn)蝹€(gè)髓內(nèi)針技術(shù)、交叉針技術(shù)、成對(duì)會(huì)聚針技術(shù)和動(dòng)態(tài)髓內(nèi)交叉針技術(shù)（改良Rush針技術(shù)）。關(guān)于這幾種方法的生物力學(xué)研究顯示，交叉針技術(shù)能承受的強(qiáng)度明顯高于單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)，也高于成對(duì)會(huì)聚針技術(shù)和動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針技術(shù)，但差異不顯著。4種方法的剛度差異不顯著。

在51個(gè)病例中，49例采取交叉克氏針固定，2例采取單根髓內(nèi)針固定。單個(gè)髓內(nèi)針固定的效果并不理想，最后髓內(nèi)針都退出或在骨折處彎曲，造成局部穩(wěn)定性差，骨痂生長(zhǎng)不良。對(duì)于股骨弧度比較大的犬，采用單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)也有一定的難度。在使用單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)時(shí)，可在骨折復(fù)位的情況下，將髓內(nèi)針從滑車下方后十字韌帶前方逆向鉆入，髓內(nèi)針的近端從轉(zhuǎn)子窩處出來(lái)，遠(yuǎn)端頭埋入關(guān)節(jié)軟骨的下方。單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便，主要缺點(diǎn)在于無(wú)法消除骨折斷端的旋轉(zhuǎn)力。

在49例交叉克氏針固定病例中，20例采用了2根針，13例采用了3根針，16例采用了4根針進(jìn)行固定。在全部49例交叉克氏針固定病例中，35例采用了扎絲輔助固定，增強(qiáng)局部的穩(wěn)定性；其余14例未采用扎絲，兩者的預(yù)后并未見(jiàn)明顯區(qū)別。在資料介紹的方法中，也并未提及需要加扎絲進(jìn)行輔助，因此，對(duì)于扎絲在這些固定中的作用需要做進(jìn)一步的生物力學(xué)研究。對(duì)交叉針的體外生物力學(xué)研究已經(jīng)顯示，該方法具有良好的固定強(qiáng)度。

在采用交叉針、動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針或Rush針技術(shù)時(shí)，進(jìn)針的方向?yàn)橛蛇h(yuǎn)端至近端，這樣可以很好地控制針在骨折遠(yuǎn)端的入點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)要盡量靠近髁的后方，近副韌帶處，進(jìn)針的方向要略微朝前。不同的是，如果要采用交叉針技術(shù)，針與股骨長(zhǎng)軸的夾角相對(duì)要大。如果要采用動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針技術(shù)或者Rush針技術(shù)，針與長(zhǎng)軸的夾角相對(duì)較小。操作時(shí)，至少要從兩個(gè)交叉方位確定克氏針鉆入的方向是否恰當(dāng)，先以緩慢的速度將克氏針鉆入外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁的骨皮質(zhì)，當(dāng)確定克氏針的方向無(wú)誤后，再加快鉆的速度（推薦采用可變速的電鉆或氣鉆）。采用交叉針技術(shù)時(shí)，可使用1.2mm的克氏針到2.5mm的斯氏針；采用動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針或Rush針技術(shù)時(shí)，在貓和玩具型犬可使用1.0～1.5 mm的克氏針，在大型犬可使用2.5～3.5mm的斯氏針。20世紀(jì)80年代的一些研究顯示，交叉針技術(shù)較單個(gè)髓內(nèi)針技術(shù)和改良Rush針技術(shù)有更多的并發(fā)癥，但之后并無(wú)更多的相關(guān)研究。

3.2 本研究的51只犬中有37只犬手術(shù)的預(yù)后良好（73%），10只術(shù)后偶爾有輕微跛行（20%），1只嚴(yán)重跛行，3只手術(shù)失敗。有研究顯示，采用動(dòng)態(tài)髓內(nèi)針技術(shù)預(yù)后好與良好的比例為93%（71個(gè)病例）。一項(xiàng)對(duì)48個(gè)病例進(jìn)行的研究顯示，有88%的病例術(shù)后臨床功能好與良好。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板的骨折，骨愈合發(fā)生在4～6周內(nèi)。由于患病犬多數(shù)為年輕犬，且存在松質(zhì)骨，所以很少出現(xiàn)不愈合。盡管可能出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板的生長(zhǎng)遲緩或提前愈合，但Salter1型和2型骨折的愈合良好。如果骨折發(fā)生于3～5月齡的大型犬或巨型犬，會(huì)是個(gè)例外，因?yàn)榇藭r(shí)的生長(zhǎng)板有很重要的功能。如果骨折時(shí)生長(zhǎng)板還未閉合，在多數(shù)犬會(huì)出現(xiàn)一定程度的股骨縮短。發(fā)病時(shí)的年齡是決定縮短程度的最大因素，但一般而言，縮短并不表現(xiàn)出臨床癥狀。有關(guān)節(jié)軟骨損傷病例的預(yù)后明顯感覺(jué)比無(wú)關(guān)節(jié)損傷的病例要差。有文獻(xiàn)建議，在生長(zhǎng)期的動(dòng)物，固定3～5周后去掉固定的針，或者不在針的末端造成彎鉤，這樣會(huì)減少生長(zhǎng)板提前閉合的可能性。如果動(dòng)物接受手術(shù)時(shí)，已接近骨成熟，針出現(xiàn)松動(dòng)或移行的可能性會(huì)很小，可將固定的針保留在體內(nèi)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 在骨折愈合中，制動(dòng)是保證其盡快恢復(fù)的重要因素之一。在51例手術(shù)犬中，除4例犬采用托馬斯架固定外，其余均采用Ehmer繃帶、“8”字繃帶或螺旋繃帶進(jìn)行固定。通常并不需要進(jìn)行額外的外固定，但必須限制患犬的活動(dòng)范圍。建議術(shù)后定期復(fù)診并進(jìn)行X線檢查，這有利于評(píng)價(jià)骨折的愈合狀況和護(hù)理水平。對(duì)于術(shù)部創(chuàng)傷較大的犬，應(yīng)該每天2～3組對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的屈曲－伸展運(yùn)動(dòng)，每組20～30次。

4 小結(jié)

合理采用固定技術(shù)，股骨遠(yuǎn)端Salter1型和2型骺骨折的預(yù)后一般比較理想。

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