馮文峰 張龍 李偉光 張國忠 何小艷 王剛 李明洲 漆松濤

前交通動脈瘤臨床常見，約占顱內(nèi)動脈瘤的30%。既往有文獻［1］表明血流動力學(xué)的改變在前交通動脈瘤的發(fā)病機制中有非常重要的作用。關(guān)于大腦前動脈 （anterior cerebral artery，ACA）A1優(yōu)勢征與前交通動脈瘤形成的關(guān)系有較多文獻報道［2］，但對A1段形態(tài)學(xué)特點的詳細研究很少［3］，且對A1形態(tài)與前交通動脈瘤指向的相關(guān)性研究極少。本研究旨在探討A1段的形態(tài)學(xué)特點及其與前交通動脈瘤的形成與指向的關(guān)系，為手術(shù)預(yù)案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準：南方醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月至2012年1月間收治的269例經(jīng)數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）證實的前交通動脈瘤及隨機選取的同期300例其他腦血管疾病患者。排除標(biāo)準：①DSA示嚴重腦血管痙攣者；②頭顱CT或MRI提示嚴重腦腫脹或有較大的顱內(nèi)血腫等其他顱內(nèi)占位者，考慮到血管痙攣及占位效應(yīng)可能會導(dǎo)致A1段形態(tài)發(fā)生改變，故予以除外，共9例，其中有前交通動脈瘤5例，其他腦血管病4例。264例前交通動脈瘤中男147例，女 117例；年齡22～75歲，平均（49.02± 10.09）歲；入院時 Hunt?Hess分級，0 級 18 例，Ⅰ級84例，Ⅱ級 90例，Ⅲ級48例，Ⅳ級 22例，Ⅴ級2例。296例其他腦血管病（顱內(nèi)其他部位動脈瘤135例，顱內(nèi)動靜脈畸形107例，硬腦膜動靜脈瘺28例，其他如顱內(nèi)動脈狹窄等26例）中男161例，女 135例；年齡 6～82歲，平均（50.53±11.25）歲。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈造影，完整顯示動脈期、毛細血管期、靜脈期及靜脈竇期的影像。全部病例至少行標(biāo)準正位、側(cè)位及斜位片造影檢查。懷疑或存在動脈瘤、動靜脈畸形等病變者均行3D旋轉(zhuǎn)血管造影。造影診斷報告由3位不同年資醫(yī)師審核，其中兩位具有副主任醫(yī)師以上職稱。

1.3 大腦前動脈A1段形態(tài)分型標(biāo)準 A1段形態(tài)依據(jù)DSA腦血管造影標(biāo)準正位、側(cè)位片，結(jié)合斜位片與3D旋轉(zhuǎn)造影，按照自前內(nèi)至后外方向可分為如下幾型。Ⅰ型：弧形；Ⅰa型，上弧形（“⌒”形）；Ⅰb型，下弧形（“”形）。Ⅱ型：“S”形；Ⅱa 型，反橫“S”形（“ ～ ”形）；Ⅱb 型，橫“S”形（“∽”形）。 Ⅲ型，“近線”形及不顯影。有前交通動脈瘤時，取該側(cè)造影時動脈瘤顯影較好的A1段 （優(yōu)勢顯影側(cè)A1段）形態(tài)與動脈瘤指向的關(guān)系進行分析，因本研究Ⅰb型與Ⅱa型樣本量較少，故將Ⅰa型和Ⅱa型合并為內(nèi)側(cè)半血流方向朝下形，將Ⅰb型和Ⅱb型合并為內(nèi)側(cè)半血流方向朝上形進行統(tǒng)計學(xué)分析，見圖1。

1.4 前交通動脈瘤指向的判定標(biāo)準［4］根據(jù)DSA腦血管造影標(biāo)準正、側(cè)位片并結(jié)合3D旋轉(zhuǎn)造影，在標(biāo)準側(cè)位片上以前交通動脈瘤的瘤頸投影為原點，建立直角坐標(biāo)系，橫軸與水平線平行，縱軸與橫軸垂直，將瘤頸周圍劃分為前下區(qū)、前上區(qū)、后上區(qū)和后下區(qū)四個區(qū)域。依瘤體所處位置分為前下、前上、后上、后下及復(fù)雜型，見圖2。

圖1 左側(cè)大腦前動脈A1段形態(tài)。A，下弧形；B，上弧形；C，橫“S”形；D，反橫“S”形；E，近線形

圖2 前交通動脈瘤的影像學(xué)分型。A，復(fù)雜型；B，前上型；C，后上型；D，后下型；E，前下型

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS 13.0進行分析，符合正態(tài)分布者計量資料用描述，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分數(shù)描述。計數(shù)資料兩組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗，雙向無序分類資料的關(guān)聯(lián)性檢驗采用Likelihood Ratio檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)大腦前動脈A1段形態(tài)學(xué)特點比較 前交通動脈瘤組A1段缺如較其他腦血管病組多（χ2＝ 11.482，P ＜ 0.01）。兩組 A1 段形態(tài)的構(gòu)成比排序均為Ⅲ型＞Ⅰa型＞Ⅱb型＞Ⅱa型＞Ⅰb型，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝ 6.645，P ＞ 0.05），見表 1。

2.2 前交通動脈瘤指向構(gòu)成比排序 前上型121例（45.8%） ＞ 前下型 105例（39.8%） ＞ 復(fù)雜型 16例（6.1%） ＞ 后下型 12例（4.5%） ＞ 后上型 10例（3.8%）。

2.3 優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)與前交通動脈瘤指向的關(guān)系 A1段形態(tài)與動脈瘤指向之間有關(guān)聯(lián)性（χ2＝ 221.859，P ＜ 0.01），列聯(lián)系數(shù)（C ＝ 0.619，P ＜0.01）大于 0.5，可認為關(guān)系較密切。 當(dāng) A1段為Ⅰa型或Ⅱa型時，前交通動脈瘤指向一般向下；A1段為Ⅰb型或Ⅱb型時，動脈瘤指向一般朝上；當(dāng)A1段為Ⅲ型時，動脈瘤指向可向上、向下及復(fù)雜形態(tài)，見表 2、3。

3 討論

3.1 大腦前動脈A1段形態(tài)學(xué)特點及其與前交通動脈瘤形成的關(guān)系 大腦前動脈A1段的變異主要有發(fā)育不均衡 （一側(cè)A1管徑／對側(cè)A1管徑≥2）、發(fā)育不良（A1 管徑 ＜ 0.5 mm）及缺如，A1 段的變異引起Willis環(huán)血流動力學(xué)改變，而血流動力學(xué)變化在動脈瘤發(fā)生中起至關(guān)重要的作用［1］。有研究［5］證實一側(cè)A1的變異增加前交通動脈瘤的發(fā)生。DSA顯示一側(cè)A1段不顯影可能系該側(cè)A1段缺如或嚴重發(fā)育不良等，本研究顯示前交通動脈瘤組A1段不顯影明顯多于對照組，而且該組所有DSA全腦血管造影片顯示雙側(cè)A1顯影完全均衡者甚少，往往一側(cè)A1段較對側(cè)優(yōu)勢，考慮A1

表2 優(yōu)勢顯影側(cè)大腦前動脈A1段形態(tài)與前交通動脈瘤指向的關(guān)系

表3 合并后的優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)與前交通動脈瘤指向的關(guān)系

A1段大致以直角自頸內(nèi)動脈發(fā)出，大多不是平直地自后外側(cè)斜向前內(nèi)側(cè)，而是有不同形式的彎曲［6］。一種表現(xiàn)為“弧形”彎曲，這種形狀的 A1段一般較短，多為上弧形的彎曲呈“⌒”形，考慮與A1段被牽拉并緊貼于視交叉或視束或視神經(jīng)上面有關(guān)；少數(shù)為下弧形的彎曲呈“ ”形，可能和A1段與視交叉或視束或視神經(jīng)上面有一定距離有關(guān)。另一種表現(xiàn)為“S形”彎曲，這種形狀的A1段一般較長，多為內(nèi)側(cè)半向上內(nèi)、外側(cè)半向下外的彎曲呈 “∽”形，A1段外側(cè)半凸向上方與A1段緊貼視交叉或視束或視神經(jīng)有關(guān)，內(nèi)側(cè)半凸向下方可能與視交叉前、后間隙較大等有關(guān)；少數(shù)為內(nèi)側(cè)半向下內(nèi)、外側(cè)半向上外的彎曲呈“～”形，外側(cè)半凸向下方可能和A1段起點距視交叉或視束或視神經(jīng)外側(cè)緣較遠且與其上面有一定距離有關(guān)，內(nèi)側(cè)半凸向上方則可能與緊貼視交叉或視束或視神經(jīng)上面有關(guān)。當(dāng)然A1段形態(tài)更多是呈“近線”形，可表現(xiàn)為較為平直地自后外斜向前內(nèi)側(cè)及“近線”形自后外斜向前內(nèi)上方或前內(nèi)下方。本研究顯示A1段形態(tài)以“近線”形、上弧形和橫“S”形多見，而下弧形與反橫“S”形則相對少見，而且有、無前交通動脈瘤組A1段形態(tài)的構(gòu)成比比較無明顯差異，提示A1段的形態(tài)可能與前交通動脈瘤形成無關(guān)或前交通動脈瘤形成后可能對A1段的形態(tài)影響不大，也可能與進入本研究段缺如、嚴重發(fā)育不良等變異與前交通動脈瘤形成有關(guān)聯(lián)。的樣本量較小及選擇偏倚有關(guān)。

3.2 優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)與前交通動脈瘤指向的關(guān)系 大腦前動脈A1段形態(tài)多樣，變異較大，雙側(cè)A1段壓力不均等，前交通動脈血流量增加，血流壓力增高，引起血流動力學(xué)改變。一般來說，優(yōu)勢側(cè)A1-前交通動脈-同側(cè)A2夾角處血流動力學(xué)變化顯著，壁切應(yīng)力（wall shear stress，WSS）高，所以是前交通動脈瘤的好發(fā)部位［7］。本研究顯示，患前交通動脈瘤時，一側(cè)頸內(nèi)動脈造影動脈瘤顯影較對側(cè)造影好，甚至對側(cè)頸內(nèi)動脈造影時部分動脈瘤不顯影，絕大部分動脈瘤位于優(yōu)勢側(cè)A1-前交通動脈-同側(cè)A2夾角處。本文顯示，優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)與動脈瘤指向之間有關(guān)聯(lián)性，列聯(lián)系數(shù)大于0.5，提示該側(cè)A1段形態(tài)與前交通動脈瘤指向關(guān)系密切。

雖然A1段有不同形式的彎曲，但其內(nèi)側(cè)半最終血流方向僅表現(xiàn)為朝上、朝下及水平三種方向。當(dāng)A1段為上弧形、反橫“S”形或“近線”形自外上斜向內(nèi)下方，其內(nèi)側(cè)半血流方向朝下，因此前交通動脈瘤指向一般向下；當(dāng)A1段為下弧形、橫“S”形或“近線”形自外下斜向內(nèi)上方，其內(nèi)側(cè)半血流方向朝上，因此前交通動脈瘤指向一般向上；當(dāng)A1段平直的自外斜向內(nèi)側(cè)，其內(nèi)側(cè)半血流方向呈水平方向，前交通動脈瘤指向多水平朝向?qū)?cè)。由于A1段走行方向一般為后外向前內(nèi)走行，因此動脈瘤指向多向前，當(dāng)A1段自前外向后內(nèi)走行時，動脈瘤可指向后。本文前上型前交通動脈瘤稍多于前下型考慮與內(nèi)側(cè)半血流方向朝上的A1段形態(tài)略多于內(nèi)側(cè)半血流方向朝下的A1段形態(tài)有關(guān)，而復(fù)雜型前交通動脈瘤的形成與瘤體直徑較大、子囊的形成等有關(guān)。

3.3 優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)學(xué)特點與前交通動脈瘤指向的關(guān)系在治療中的臨床意義 優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)特點和前交通動脈瘤指向通過常規(guī)DSA一般可以明確，少數(shù)因為瘤體與A1段等周圍血管重疊較明顯而需要結(jié)合3D-DSA明確。前交通動脈瘤伴有一側(cè)大腦前動脈A1不顯影時，無論行顯微外科夾閉治療還是血管內(nèi)介入栓塞治療都必須保證前交通動脈通暢，否則可能出現(xiàn)一側(cè)大腦前動脈供血區(qū)腦梗死。采取顯微外科夾閉術(shù)治療前交通動脈瘤時，一般選擇優(yōu)勢顯影側(cè)A1段那側(cè)開顱，有利于控制載瘤動脈減少術(shù)中動脈瘤破裂出血；選擇血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療時，優(yōu)勢顯影側(cè)A1段通常作為路徑血管，便于微導(dǎo)管準確到位瘤腔及栓塞術(shù)中隨時造影評估栓塞程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

研究表明［8－10］瘤體指向是前交通動脈瘤選擇治療方式的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)準。當(dāng)A1段為上弧形、反橫“S”形或“近線”形自外上斜向內(nèi)下方時，這些走行方式導(dǎo)致前交通動脈復(fù)合體［11］和前顱底之間的垂直距離縮短；發(fā)生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向下，瘤體與顱底、視交叉和視神經(jīng)等粘連緊密，術(shù)中牽拉額葉時非常容易將瘤體拉破導(dǎo)致出血，且分離動脈瘤時容易損傷視交叉、視神經(jīng)及其供血動脈，可并發(fā)視力、視野障礙，手術(shù)時需警惕。當(dāng)A1段為下弧形、橫“S”形或“近線”形自外下斜向內(nèi)上方時，這些走行方式造成前交通動脈復(fù)合體和前顱底之間的垂直距離延長；發(fā)生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向上，瘤體可能部分甚至全部嵌入一側(cè)或雙側(cè)直回中并粘連固定，不能強行牽拉，術(shù)中顯露動脈瘤困難，有時需要切除部分直回才能良好暴露動脈瘤，直回切除過多可并發(fā)記憶力降低及認知功能障礙。當(dāng)極少數(shù)A1段自前外向后內(nèi)走行及視交叉前置明顯時，因為前交通動脈后緣與終板間距縮短；發(fā)生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向后，瘤體較大時與終板、下丘腦結(jié)構(gòu)及下丘腦供血動脈關(guān)系密切，導(dǎo)致分離困難，容易損傷下丘腦及其穿支血管，術(shù)后下丘腦反應(yīng)重［12］。

前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療中，微導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管頭在動脈瘤腔中的位置及其穩(wěn)定性對于成功栓塞動脈瘤至關(guān)重要。當(dāng)作為路徑血管的優(yōu)勢顯影側(cè)A1段為“弧形”或“近線”形時，微導(dǎo)管蒸汽塑形［13］一般塑成“單彎”形狀即可順利到位瘤腔適合位置并保持適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，微導(dǎo)管頭端彎曲長度依據(jù)動脈瘤大小和載瘤動脈直徑而定，彎曲程度根據(jù)瘤體與載瘤動脈之間的角度而定。當(dāng)路徑血管A1段為“S形”時，若“單彎”塑形微導(dǎo)管，由于與“S形”的A1段不適應(yīng)，導(dǎo)管頭到位瘤腔后穩(wěn)定性不夠在彈簧圈栓塞過程中受到一定推力后則可能脫出瘤腔至載瘤動脈，此時導(dǎo)管頭常需塑成“雙彎”形狀，“雙彎”塑形主要是依據(jù)A1段的彎曲形式，當(dāng)然還需綜合考慮動脈瘤大小、載瘤動脈直徑、瘤體與載瘤動脈夾角。當(dāng)A1段以直角自頸內(nèi)動脈發(fā)出且呈“S形”時，微導(dǎo)管通過頸內(nèi)動脈分叉部較困難，微導(dǎo)絲常需多次塑形以導(dǎo)引微導(dǎo)管到位瘤腔內(nèi)。

總之，術(shù)前仔細研究DSA全腦血管造影片，明確有無大腦前動脈A1優(yōu)勢征、前交通動脈瘤的指向、優(yōu)勢顯影側(cè)A1段形態(tài)及其與前交通動脈瘤指向的關(guān)系，對手術(shù)難點的評估，減少術(shù)中意外情況發(fā)生及降低并發(fā)癥均有十分重要的臨床意義。本研究樣本量偏小，故將A1段形態(tài)合并后進行統(tǒng)計學(xué)分析，以致不能系統(tǒng)研究A1段各形態(tài)與動脈瘤指向的關(guān)系，今后隨著大樣本、多中心研究，相信能得出更為具體的結(jié)果。

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