常穩(wěn)祿，劉國輝，于金海＊，周宏偉

（1.北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 影像科，北京101400；2.吉林大學第一醫(yī)院 急診普外科，吉林 長春130021；3.吉林大學第一醫(yī)院 影像科，吉林 長春130021）

小腸梗阻的原因很多，早期病因診斷對外科治療具有重要的意義。腹內疝是指腹內臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內一個正?；虍惓５目椎阑蛄严睹撐坏揭粋€異常的腔隙，小腸內疝是小腸梗阻的一個特殊類型，其多表現(xiàn)為發(fā)病急，疼痛較早較出現(xiàn)，較為劇烈，病情進展較快。老年患者反應慢，小腸內疝發(fā)生后癥狀往往不典型，常被誤認為普通的粘連性腸梗阻。X線平片被認為是診斷腸梗阻的首選檢查方法［1］，但20%－52%的病例腹部平片不能提出肯定診斷，而且不能診斷梗阻的病因［2，3］；隨著多層螺旋CT的廣泛應用，全腹部多層螺旋CT及MPR重組圖像能快速地做出老年內疝的定位、定性診斷，在臨床中具有特殊的應用價值，但文獻報道較少。本文對本院33例經(jīng)手術證實的老年小腸內疝阻進行回顧性分析，旨在提高對老年小腸內疝CT表現(xiàn)的認識，及早做出準確的診斷及手術治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入的標準是：臨床或（和）X線平片診斷為腸梗阻，并經(jīng)手術或臨床證實為內疝者?；仡櫡治?009年1月至2010年12月，吉林大學第一醫(yī)院胃腸外科收治的老年內疝患者，共33例，男19例，女14例，年齡69－88歲，平均76.3歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，癥狀發(fā)作急、發(fā)展快、停止肛門排氣排便7－36h。32例有腹部手術史，其中10例做過上腹部手術（胃大切3例，十二指腸穿孔修補3例，開腹膽囊切除4例）；中下腹部手術22例（根治性右半結腸切除3例，乙狀結腸扭轉復位2例，根治性乙狀結腸切除4例，剖宮產(chǎn)手術3例，闌尾切除術8例，直腸前切除術2例）；1例患者未有手術病史，既往有反復發(fā)作的闌尾炎病史。所有患者入院后均急診行全腹部CT檢查，結合癥狀及體征及CT檢查結果，明確診斷為小腸內疝，患者從入院到手術的平均時間為4.0h（2.0－6.5h）。所有患者均因手術比較及時，行粘連松解、小腸內疝復位后，腸管均未發(fā)生壞死，未行腸切除，患者住院時間平均為7d（5－13d），所有患者未發(fā)生術后并發(fā)癥，無死亡病例。

1.2 CT檢查方法 CT機為Philips Brilliance 64螺旋掃描機，掃描從膈頂開始至恥骨聯(lián)合水平，層厚4mm，層距4mm，120kV，130mA，平掃后，立即行全腹三期增強掃描，經(jīng)肘前靜脈團注非離子型對比劑優(yōu)維顯（300mgI／ml），對比劑總量80ml，注射流率為3.0ml／s，延遲時間為50s，掃描范圍、層厚、層距及掃描條件均與平掃相同，同時將增強掃描的原始數(shù)據(jù)重建后（層厚0.9mm，間隔0.8mm）傳遞到工作站進行MPR后處理，主要方法是多平面重組（muhiplanarreformation，MPR）及最大密度投影（maximum inten—sity projection，MIP），通過重建技術后，從其他平面觀察腸管走行情況。

1.3 診斷方法 由2位副主任醫(yī)師以上職稱的CT診斷醫(yī)師對23例患者的CT片盲法（不知手術或隨訪結果）閱片，并與最后的診斷作比較分析。結合文獻，擬定以下觀察內容及判斷標準。（1）小腸梗阻的判斷：小腸腸管擴張內徑＞2.5cm［4］，見到近側腸管與癟陷的遠側腸管之間的交界處或者“移行帶”。（2）梗阻部位的判斷：從近側腸管開始，由擴張腸管向遠側順向追蹤，直至遇見正?；虬T陷的腸管即可確定為梗阻部位，通過比較擴張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來判斷梗阻的部位。（3）小腸梗阻病因一內疝診斷正確的標準：隨著內疝發(fā)生時間的不同，CT表現(xiàn)也差別較大，早期內疝近端腸管擴張不明顯，沿空腸起始部位向下追蹤，可以見到某段腸管管徑突然增粗，腸壁水腫，腸內容存留腸腔內，該段腸管對應系膜有聚攏現(xiàn)象；隨著內疝發(fā)生時間延長，其近端腸管逐漸表現(xiàn)出擴張明顯，可以出現(xiàn)典型的液氣平面，被卡壓腸袢水腫，血運障礙更為明顯，其周圍系膜及腹膜會表現(xiàn)為脂肪間隙混濁，系為內疝腸管靜脈回流受阻水腫，動脈供血障礙，腸壁水腫，炎性滲出增加，逐漸絞窄的表現(xiàn)，遠端腸管癟陷，空虛，無積氣積液現(xiàn)象。

2 結果

2.1 腹部平片的檢查結果 33例術前均行腹部立位X線平片檢查，29例顯示腸腔擴張、積液、積氣等腸梗阻表現(xiàn)，但均未明確診斷內疝；4例無異常表現(xiàn)。腹部X線平片檢查，準確判斷梗阻部位13例，未能正確診斷梗阻部位20例；準確判斷腸梗阻程度17例，未能正確診斷梗阻程度16例。

2.2 CT表現(xiàn)特征 本組33例患者均經(jīng)CT檢查并進行三維重組及MPR動態(tài)滑動，由近段向遠段進行追蹤梗阻點。4例位于空腸內（圖1）；8例位于空回腸交界處（圖2）；21例位于回腸中下段。CT定性診斷33例診斷為小腸內疝。主要征象：早期內疝近端腸管擴張不明顯，沿空腸起始部位向下追蹤，可以見到某段腸管管徑突然增粗，腸壁水腫，腸內容存留腸腔內，該段腸管對應系膜有聚攏現(xiàn)象；隨著內疝發(fā)生時間延長，其近端腸管逐漸表現(xiàn)出擴張明顯，可以出現(xiàn)典型的液氣平面，被卡壓腸袢水腫，血運障礙更為明顯，其周圍系膜及腹膜會表現(xiàn)為脂肪間隙混濁。

圖1 空腸內疝

圖2 回腸內疝

2.3 手術所見 4例空腸內疝，不同長度的空腸腸管（8.0－20.5cm）疝入上腹部腸管與腹壁之間或腸管與腸管之間的粘連帶形成的空隙中；8例位于空回腸交界處，不同長度的腸管（13.0－25.0cm）疝入腸管之間或腸管與腸系膜之間的粘連帶形成的空隙中；21例位于回腸，不同長度的腸管（3.0－80.0cm）發(fā)生嵌頓，17例腸管疝入腸管與腸管或腸管與腸系膜之間的粘連帶形成的空隙中（圖4），3例腸管疝入子宮與腹壁之間粘連后形成的空隙中，上述3例患者既往均有剖宮產(chǎn)的手術史，1例患者約3.0厘米的中段回腸疝入右側閉孔。所以患者手術開腹后，迅速解除腸管卡壓，恢復腸管正常走行及血供，并應用熱生理鹽水紗墊熱敷，利多卡因封閉內疝腸管對應系膜血管等處理，被卡壓腸管均逐漸恢復生機，所有患者均未行腸管切除。

3 討論

腹部術后腹膜粘連的發(fā)病率高達90%以上［5］，調查表明，接受腹部中小手術病人中1.2%及大手術病人中3.6%因術后腸粘連致腸梗阻而需再次手術治療［6］，而上述粘連性腸梗阻患者中以內疝最為危險。內疝術前診斷較為困難，多按腸梗阻而剖腹探查發(fā)現(xiàn)，在本院收治的小腸內疝病人中，老年患者發(fā)病率逐年增高，原因是隨著人口老齡化的進程日益推進，老年患者因各種疾病行手術治療者越來越多，導致粘連性腸梗阻，內疝等疾病在老年人群中逐漸增多。x線平片是腸梗阻診斷的基本方法，但是不能對小腸梗阻作出定位、定性診斷；近年來，隨著多層螺旋CT的不斷應用于不典型腹部疾病的檢查，并且與平片相比有更高的診斷正確率，多層螺旋CT在診斷小腸梗阻及對小腸梗阻的病因、梗阻點及梗阻程度方面已經(jīng)成為最有價值的診斷方法。

小腸內疝的病因及發(fā)病機制 在胚胎發(fā)育過程中，中腸逆時鐘旋轉270°后盲腸固定于右髂窩部中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩，這些均是腹內臟器組織有可能移位、疝入之處。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關系，產(chǎn)生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間，小腸、大網(wǎng)膜橫結腸和乙狀結腸等一些活動范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中引致繼發(fā)性腹內疝，如果大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，從而發(fā)生疝內容物嵌頓隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。本組患者經(jīng)過手術證實，22例為小腸疝入粘連帶形成的空隙中，1例患者疝入閉孔中；術前經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，形成內疝腸管腸壁水腫、腸腔擴張，周圍脂肪間隙混濁，與術中所見到情況一致。

64層螺旋CT對小腸內疝的定位、定性診斷與重組圖像的價值 目前國內有關對腸梗阻的定位研究報道很少，由于腹腔內臟器較多，位置相對可以變異，特別是腸管被腸系膜牽引，擺動度大，重疊部位較多，影響學觀察困難，這給研究帶來諸多困難。國外有Bharti等［7］運用從直腸向盲腸查找是否有結腸梗阻，再由回盲部向回腸、空腸查找擴張腸管與塌陷腸管的移行帶的方法，應用MPR重組技術對腸梗阻進行定位，收到了一定的效果。本研究采用腹部CT平掃加三期增強掃描，結合MPR重組技術對腹腔臟器進行觀察，排除占位等其他疾病后，自空腸起始部位開始向遠側順向追蹤，直至遇見正?；虬T陷的腸管即可確定為梗阻部位，通過比較擴張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來判斷梗阻的部位。通過不同層面MPR重組技術可以見到內疝腸管的大體形態(tài)。本組病例均行腹部CT平掃加三期增強掃描，應用MPR重組技術，對小腸內疝部位、梗阻程度均做出準確判斷，為臨床醫(yī)生提供確切證據(jù)，爭取手術時間，所有患者均取得良好的治療效果，均未發(fā)生腸管壞死，未行腸管切除。

總之，腹內疝特別是小腸內疝是比較急迫兇險的急腹癥之一，診斷不及時卻可導致腸管壞死，穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克等嚴重后果，特別在老年患者群體中，臨床表現(xiàn)早期不典型，臨床癥狀與腹部查體征象不符合，極易誤診，延誤手術時機，甚至危及生命。本研究證明，小腸內疝具有典型的CT表現(xiàn)，64層螺旋CT小腸內疝的定位、定性診斷具有重要的臨床價值。掌握小腸內的螺旋CT檢查技術及其CT表現(xiàn)，結合患者的臨床資料，可以對小腸內疝定性、定位做出準確診斷，為臨床提供確切可靠的手術依據(jù)。

［1］Frazee RC，Mucha P Jr，F(xiàn)arnell MB，et al.Volvulus ofthe small intestine［J］.Ann Surg，1988，208（5）：565.

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［4］Brouard J，Vabret A，Nimal－Cuvillon D，et al.Epidemiology of acute upper and lower respiratory tract infections in children［J］.Rev Pratt，2007，57（16）：1759.

［5］Haney AF.Prevention of postoperative abdominal adhesion by tissue precoating with polymer solution［J］.Fertil Steril，1994，61（6）：767.

［6］Pictleman J，Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction［J］.Am J Surg，1998，210（2）126.

［7］Bharti K，Stephen L，Jeff rey M，et al.Bowel obstruction revealed by multidetector CT［J］.AJR，2002，178（8）：1139.