李佳晶，劉美含，姜 微，石衛(wèi)東，陳恩琪

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033）

典型的小腿肌間靜脈血栓和腘窩囊腫，在超聲聲像圖上不難鑒別。但是當(dāng)小腿肌間靜脈血栓僅累及一條，有時(shí)與腘窩囊腫向下流注形成的條形低或無回聲往往很難鑒別，容易誤診。正確的超聲診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要價(jià)值。本文通過對(duì)兩種病變的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討兩者的共同點(diǎn)及不同點(diǎn)，以明確診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取臨床及超聲檢查已確診的一條小腿肌間靜脈血栓患者37例；腘窩囊腫向下流注的患者28例，檢查結(jié)果均經(jīng)過穿刺、病理證實(shí)。年齡18－72歲，平均年齡45歲，病程3天－2年。兩組病例臨床均表現(xiàn)為小腿腫脹，部分患者伴有疼痛、活動(dòng)受限。

1.2 儀器 采用飛利浦IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率12MHz，應(yīng)用肌肉及血管檢查預(yù)設(shè)條件。

1.3 檢查方法 患者充分暴露下肢，仰臥位檢查股靜脈，坐位屈膝檢查小腿前方淺靜脈，俯臥位檢查腘靜脈、小腿后方深淺靜脈、腘窩及軟組織，檢查靜脈時(shí)，觀測(cè)內(nèi)容包括血管的內(nèi)徑、管壁和管腔內(nèi)回聲，管腔內(nèi)血流充盈情況及血流頻譜，用valsalvas實(shí)驗(yàn)觀察返流情況。重點(diǎn)掃查腫脹、疼痛及感覺異常部位，掃查腘窩軟組織、小腿軟組織改變及小腿肌間靜脈情況，注意腘窩處低回聲區(qū)與膝關(guān)節(jié)腔及周圍血管、肌腱和軟組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

本組患者的超聲診斷符合率為100%。37例血栓患者均為一條肌間靜脈內(nèi)血栓，左側(cè)28例，右側(cè)9例；16／37例長期臥床患者，8／37例術(shù)后患者，4／37例產(chǎn)褥期發(fā)病，3例乘長途車后發(fā)病，4／37例腫瘤患者，2／37例長期站立工作。28例腘窩囊腫向下流注患者均為單側(cè)，左側(cè)12例，右側(cè)16例；其中10／28例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，8／28例膝關(guān)節(jié)退行性變、6／28例有骨性關(guān)節(jié)炎，3／28例有膝關(guān)節(jié)外傷史，1例／28有關(guān)節(jié)結(jié)核病史。

小腿肌間靜脈血栓患者20／37例僅有小腿局部的輕微疼痛、壓痛，無明顯活動(dòng)受限，17／37例表現(xiàn)患側(cè)小腿疼痛、腫脹、活動(dòng)略受限。28例腘窩囊腫向下流注患者表現(xiàn)為繼發(fā)炎癥反應(yīng)，患者臨床表現(xiàn)為患側(cè)小腿疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

超聲表現(xiàn)：37例肌間靜脈血栓患者中33例為急性期，表現(xiàn)為靜脈管徑增寬，管腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性低回聲，CDFI：內(nèi)無血流信號(hào)；4例為非急性期，表現(xiàn)為靜脈內(nèi)呈實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲，內(nèi)有纖細(xì)的條狀略強(qiáng)回聲，管壁模糊，CDFI：內(nèi)無血流信號(hào)或僅見少許點(diǎn)狀、短線樣血流信號(hào)；37例病變中8例患者伴小腿淋巴水腫。本組28例腘窩囊腫向下流注患者病變均位于小腿后側(cè)肌層內(nèi)，表現(xiàn)為梭形或不規(guī)則形條狀低－無回聲區(qū)，其中10例內(nèi)見密集點(diǎn)狀略強(qiáng)回聲或絮狀回聲，6例內(nèi)可見纖細(xì)條狀分隔；病變邊界均清晰，CDFI：內(nèi)無血流信號(hào)；本組28例患者中均有不同程度的淋巴水腫。

3 討論

腘窩囊腫又稱“Baker’s囊腫”，是臨床最常見的滑液囊腫［1］。最常見的腘窩囊腫系膨脹的腓腸肌、半膜肌肌腱滑囊，該滑囊經(jīng)常與后關(guān)節(jié)囊相通。由于各種原因?qū)е履夷[破裂時(shí)，囊內(nèi)容物沿肌肉間隙向下流注，形成條形的積液或積血。肌間靜脈血栓多見于腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈叢［2］。常由于靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈血管壁損傷導(dǎo)致［3］。腘窩囊腫及小腿肌間靜脈血栓的治療方案不同，但在臨床上兩種病變均可表現(xiàn)為小腿疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，超聲上均可表現(xiàn)為小腿后方肌肉間的條形或梭形低－無回聲，易引起臨床誤診。因此兩種疾病的鑒別診斷至關(guān)重要。

發(fā)病原因，肌間靜脈血栓常見于手術(shù)后、臥床期間、乘長途車、長期站立、外傷等，部分患者與腫瘤、免疫性疾病有關(guān)，腘窩囊腫常并發(fā)于膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等疾病，通常與關(guān)節(jié)腔積液并存。本組病例的發(fā)病原因與報(bào)道一致。

臨床表現(xiàn)，原發(fā)于小腿肌肉靜脈叢的血栓形成不至于影響血液回流，且范圍較小，激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，所以臨床癥狀不明顯［4］，可能僅表現(xiàn)為有血栓部位小腿局部疼痛、局部有壓痛，少數(shù)病例在急性期局部疼痛、有壓痛明顯、緊張感或腫脹感；伴有淋巴水腫的患者較少，本組僅有8例。腘窩囊腫臨床表現(xiàn)為腘窩處不適及膨脹感，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；囊腫破裂向下流注后疼痛較重；由于壓迫阻礙靜脈回流多伴有小腿淋巴水腫，本組病例中均有不同程度的淋巴水腫。

超聲表現(xiàn)，一條肌間靜脈血栓與腘窩囊腫向下流注在超聲上均可表現(xiàn)為小腿肌層的條形低－無回聲，但仔細(xì)觀察有不同之處。肌間靜脈血栓的條性低回聲常為長條形，可見到伴行的小動(dòng)脈，有時(shí)可與上下靜脈相延續(xù)，但與膝關(guān)節(jié)腔及腘窩無連續(xù)，在血栓未完全阻塞血管時(shí)內(nèi)有點(diǎn)、線狀血流信號(hào)（圖1）。腘窩囊腫向下流注時(shí)的條形低回聲常為梭形或不規(guī)則形、較寬，有時(shí)內(nèi)可夾雜無回聲、點(diǎn)狀或絮狀的略強(qiáng)回聲，部分病變內(nèi)可見分隔，多數(shù)可延續(xù)至膝關(guān)節(jié)或與關(guān)節(jié)腔相通，CDFI：病變內(nèi)無血流信號(hào)、但分隔可有血流信號(hào)；病變與周圍動(dòng)、靜脈無交通，周圍可見正常走行的動(dòng)、靜脈（圖2）

圖1 小腿肌間靜脈血栓

圖2 腘窩囊腫向下流注

彩色多普勒超聲在小腿肌間靜脈血栓及腘窩囊腫向下流注的鑒別診斷中具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，目前血管超聲檢查已經(jīng)成為彩色多普勒超聲一項(xiàng)重要臨床應(yīng)用，被稱為“無創(chuàng)性血管造影技術(shù)”［5］，與其他影像學(xué)診斷比較，雖然X線有助于排除膝關(guān)節(jié)的骨性病變，但對(duì)腘窩囊腫向下流注及肌間靜脈血栓的鑒別診斷幫助不大。膝關(guān)節(jié)空氣造影只能證實(shí)與關(guān)節(jié)腔相通的腘窩囊腫，而且對(duì)患者有創(chuàng)傷性。有學(xué)者［6］認(rèn)為高頻超聲對(duì)診斷小腿肌間靜脈血栓優(yōu)于靜脈造影，彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確直觀地顯示腫塊的性質(zhì)、部位、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲，而且能夠清楚顯示囊腫與關(guān)節(jié)腔、血管及周圍軟組織的關(guān)系，檢查簡便準(zhǔn)確，可協(xié)助臨床選擇正確治療方法，避免誤診、誤治，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：192.

［2］陳舜玨，劉怡培，張 莉，等.彩色多普勒超聲診斷下肢肌間靜脈血栓的臨床應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（2）：196.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：642.

［4］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［J］.第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：589.

［5］嚴(yán) 軍，沈繼紅，倪 炯，等.下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（21）：42.

［6］張曉容，何 文，唐 華，等.小腿靜脈血栓的影像學(xué)診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（7）：1064.