孫雪娟，胡 旭，戰(zhàn)雪飛，謝清波，陳忠秀

（長春市傳染病醫(yī)院，吉林 長春130123）

我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，因肺結(jié)核治療療程長，長期應(yīng)用抗生素（利福平、阿米卡星、鏈霉素等），容易引起繼發(fā)性細(xì)菌感染。邊澤源等［1］認(rèn)為，利福平等抗結(jié)核藥物對(duì)葡萄球菌敏感性較高，肺結(jié)核患者下呼吸道混合感染時(shí)革蘭陰性桿菌分離率較高。本文對(duì)2009－2011年我院住院的肺結(jié)核患者痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分析，以方便臨床合理有效的選用抗生素。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 2009年1月－2011年7月我院住院肺結(jié)核患者痰標(biāo)本分離所得（不包括同一患者多次分離同種菌株）658例革蘭氏陰性桿菌病原菌。

1.2 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603

1.3 藥敏紙片 阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢西丁、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、替卡西林／克拉維酸、氨曲南、氨芐西林／舒巴坦、米諾環(huán)素等為Oxoid公司產(chǎn)品，頭孢他啶／克拉維酸、頭孢噻肟／克拉維酸為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品。

1.4 方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK－32及其配套使用的革蘭氏陰性鑒定卡（GNI＋）進(jìn)行菌株鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)散法、依據(jù)CLSI2007版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀，產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）依據(jù)CLSI2007版表型確證試驗(yàn)進(jìn)行判斷，應(yīng)用 WHONET5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 共分離出658例革蘭氏陰性桿菌（GNB） 其中：肺炎克雷伯菌24.62%（162／658）、銅綠假單胞菌18.69%（123／658）、陰溝腸桿菌12.16%（80／658）、鮑曼不動(dòng)桿菌屬9.57%（63／658）、大腸埃希菌4.86%（32／658）、嗜麥芽窄食單胞菌4.41%（29／658）、其他革蘭氏陰性桿菌25.68%（169／658）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs分別為15.43%（25／162）、65.63%（21／32）。

2.2 碳青霉烯類是腸桿菌科中耐藥率最低的，耐藥率較低的有阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、氨曲南等，結(jié)果見表1表2。

表1 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率（%）

表2 非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率（%）

3 討論

肺結(jié)核患者住院時(shí)間長，長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物（利福平、阿米卡星、鏈霉素等）治療，容易引起繼發(fā)性細(xì)菌感染，尤其是一些糖尿病、HIV患者，長期應(yīng)用免疫抑制劑，使機(jī)體抵抗力降低，一些條件致病菌趁虛而入，引起下呼吸道混合感染。從我院658例痰標(biāo)本檢測結(jié)果分析，肺炎克雷伯菌162例（24.62%）、銅綠假單胞菌123例（18.69%）、陰溝腸桿菌80例（12.16%）、鮑曼不動(dòng)桿菌63例（9.57%）、大腸埃希菌32例（4.86%）、嗜麥芽窄食單胞菌29例（4.41%）是我院住院患者下呼吸道感染分離率較高的細(xì)菌。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌65.63%（21／32），產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌15.43%（25／162）略低于國內(nèi)一些報(bào)道［2］，但其對(duì)三代頭孢菌素的廣泛耐藥，增加了抗感染治療的難度。

由表1、表2結(jié)果可見：腸桿菌科中阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、耐藥率仍較低，但頭孢唑林、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南等耐藥率較高，有的甚至達(dá)90%以上，左氧氟沙星耐藥率也超過了20%。123例銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林、慶大霉素（10ug）的耐藥率低于20%，與日本長崎大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院分離比率相似（呼吸道分離株一般多為低耐藥株）。但其耐藥機(jī)制的復(fù)雜多樣性：①產(chǎn)生抗生素滅活酶活抗生素修飾酶；②主動(dòng)外排泵；③外膜孔蛋白缺失、青霉素結(jié)合蛋白改變；④可形成生物膜；⑤外膜低滲透等［2］，不可避免的成為臨床治療中的難題，銅綠假單胞菌在我院檢出率（18.69%）雖然不是首位，但與胡靜等報(bào)道相近［3］，略低于陳品儒［4］、陳子芳［5］，可能與地域差異有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌的廣泛耐藥現(xiàn)象［6］也是臨床醫(yī)生頭疼的問題，我院鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為9.57%，只有亞胺培南、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、氨芐西林／舒巴坦的耐藥率低于20%。嗜麥芽窄食單胞菌的多耐、固有耐藥問題，沒有更好的解決方法，依據(jù)NCLS的判斷標(biāo)準(zhǔn)，我實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果只報(bào)告左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明三種藥物，29例嗜麥芽窄食單胞菌中左氧氟沙星敏感率最高達(dá)100%，其次為米諾環(huán)素（95.24%）、復(fù)方新諾明（85.71%）。從分離出的主要革蘭陰性桿菌的耐藥情況看，基本與綜合性醫(yī)院一致，可能由于病種、地域差異等因素導(dǎo)致檢出比率稍有差異。

以上試驗(yàn)結(jié)果分析提示臨床醫(yī)生，對(duì)于肺結(jié)核合并下呼吸道感染的患者，應(yīng)該選擇主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素，此類患者感染的病原菌耐藥現(xiàn)象依然比較嚴(yán)重，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥，盡量避免不合理應(yīng)用抗生素產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。

［1］邊澤源，何 川，楊蕓紅.肺結(jié)核合并其他病原菌感染的調(diào)查分析［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2007，25（50）：457.

［2］吳安華，羅曉燕.銅綠假單胞菌多種耐藥主動(dòng)外排泵與抗生素耐藥［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：93.

［3］胡 靜，熊邦澤，朱金梅，等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（4）：436.

［4］陳品儒，馬志明，吳桂峰，等.結(jié)核病院革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：2541.

［5］陳子芳，魏海冬，曹海黎，等.肺結(jié)核病人院內(nèi)感染病原菌及其耐藥性檢測分析［J］.中國防癆雜志2010，32（1）：40.

［6］董國偉，郭 潔.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制的分析［J］.中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2009，10（6）：377.