宇雪豹，倪 茗，范文濤，何 娟

（武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院，湖北 武漢430051）

宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是胎兒不能完成基因生長潛力的狀態(tài)，隨著胎齡增長，胎兒死亡（IUFD）的可能性也逐漸增長［1］。為了胎兒的安全，母親需住院治療［2］。IUGR傳統(tǒng)上被定義為出生體重異常，但是子宮－胎盤循環(huán)在IUGF的發(fā)展上起了重要的作用，采用多普勒超聲分析IUGF是一個(gè)有價(jià)值的方法。我們對多普勒超聲在評估疑似宮內(nèi)生長受限的價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年3月到2011年4月共計(jì)150例研究對象參與了此項(xiàng)研究。75例患者被隨機(jī)分到干預(yù)組；75例患者被隨機(jī)分到非干預(yù)組。具體見表1。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為疑似IUGR≥2周。排除標(biāo)準(zhǔn)為吸煙，多次懷孕，曾懷過死胎，妊娠期高血壓，腹部疼痛，不確定妊娠年齡，胎兒情況不佳者。妊娠年齡由早期胎兒超生生物測量確定。研究對象先按照妊娠時(shí)間的不同（≤32周或＞32周）分組，而后再隨機(jī)分配成干預(yù)組和非干預(yù)組。所有研究對象每周都進(jìn)行多普勒超聲檢查，直到嬰兒出生。我院倫理委員會批準(zhǔn)了此項(xiàng)研究，所有研究對象簽署了知情同意書。所有的參與臨床醫(yī)生對多普勒超聲的結(jié)果非常熟悉，影像科人員對其并進(jìn)行了研究前的培訓(xùn)工作。

1.2 多普勒超聲

使用GE LOGIC P5。檢測時(shí)孕婦平臥檢查臺，休息5－10min，將超聲探頭于胎兒腹側(cè)探尋臍動脈，確定臍帶的位置，當(dāng)聞及典型的臍動脈血流音并于熒屏上出現(xiàn)典型的臍動脈血流波形時(shí)，凍結(jié)波形并進(jìn)行分析，測量5－15個(gè)波形，通過內(nèi)儲軟件求得各個(gè)指標(biāo)的平均值，分別算出S／D比值（收縮期最大血流速度／舒張末期血流速度）、PI［（s－D）／s］、R1［（s－D）／平均血流速度］、FBVR（快速血流量比，即血流速度超過射血期最大血流速度0.707倍時(shí)的射血量占整個(gè)心動周期射血量的比值）及胎心率。

搏動指數(shù)（PI）通過追蹤最大頻率離線多普勒轉(zhuǎn)移波進(jìn)行計(jì)算。PI結(jié)果被人為分成三種顏色：綠色、橘黃色和紅色。綠色提示PI結(jié)果在正常范圍，低于同等胎齡的平均值＋SD。紅色提示PI升高，大于同等胎齡的平均值＋2SD。橘黃色代表PI結(jié)果在（平均值＋SD）和（平均值＋2SD）之間［3］。

1.3 不同顏色的標(biāo)簽提示醫(yī)生

多普勒超聲的結(jié)果和臨床住院的診療措施有關(guān)。如果是綠色的標(biāo)簽，臨床醫(yī)生將不會讓孕婦住院治療。如果是紅色標(biāo)簽，診療措施由醫(yī)生決定。桔紅色結(jié)果提示3－4天之后還要再復(fù)檢。同樣的標(biāo)簽運(yùn)用到其它的檢查中。同時(shí)，治療的原則是為了IUGR孕婦不進(jìn)行住院治療?？偠灾绻深A(yù)組多普勒超聲正常，則維持非住院治療。如果懷疑IUGR，則住院治療。非干預(yù)組PI不進(jìn)行顏色分類直到分娩。

1.4 臨床隨機(jī)研究的終點(diǎn)

住院期間的費(fèi)用，胎兒結(jié)局，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和后期胎兒的成長情況。住院期間的情況由課題組進(jìn)行分析。其他指標(biāo)包括多普勒實(shí)驗(yàn)結(jié)果，出生體重和出生時(shí)胎齡。多普勒超聲干預(yù)的潛在不利結(jié)果由對多普勒超聲結(jié)果不知的神經(jīng)科大夫重復(fù)檢查嬰兒的神經(jīng)發(fā)育情況來分析。出生后3－8天的新生兒由Prechtl［4］發(fā)明的方法進(jìn)行分析。年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對校正后年齡在（6－9）月±2周的嬰兒之間進(jìn)行。早產(chǎn)兒在到達(dá)正常胎齡（37周）8天內(nèi)進(jìn)行，進(jìn)一步檢查的時(shí)間遵醫(yī)囑和研究的要求進(jìn)行。對嬰兒進(jìn)行體重，身高，頭圍的檢查直到9個(gè)月的時(shí)候。嬰兒的身高由助手穩(wěn)定嬰兒的頭部和雙腿進(jìn)行。相關(guān)的生長曲線基于Dutch新生兒生長研究，并進(jìn)行了年齡和性別的校正，稱作標(biāo)準(zhǔn)偏差得分（SDS）。SDS＝（檢測值－平均年齡）／年齡的SD在上述研究的基礎(chǔ)上，生長跟蹤研究定義為在嬰兒出生后6個(gè)月的參數(shù)≥1SDS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的結(jié)果采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 研究結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

見表1。兩組之間的胎齡、母親身高和年齡、孕前體重、母親體重增加、父親身高和體重以及診斷為IUGR時(shí)的胎齡之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間具有可比性。

表1 研究對象的一般情況（±s，n）

表1 研究對象的一般情況（±s，n）

注：◆為P＞0.05。

特征 干預(yù)組（n＝75）非干預(yù)組（n＝75）t胎齡≤32周 26 27 0.12◆母親年齡（歲） 26.43±5.22 25.55±5.26 1.56◆母親身高（cm） 157.56±6.25 158.22±6.23 1.32◆孕前體重（kg） 52.48±8.88 52.89±9.56 0.21◆母親體重增加（Kg） 11.02±4.89 11.87±4.96 0.54◆父親身高（cm） 170.56±7.48 171.58±7.52 0.82◆父親體重（Kg） 72.84±11.56 71.89±12.52 0.63◆診斷為IUGR時(shí)的胎齡（d） 230.56±20.12 227.85±21.12 1.52◆

2.2 產(chǎn)科診治和圍產(chǎn)期結(jié)果

見表2。干預(yù)組15例為紅色多普勒結(jié)果，非干預(yù)組16例為紅色多普勒結(jié)果。圍產(chǎn)期的4例由于先天缺陷而被排除在外，1例IUFD具有多重的先天性缺陷。3例心臟缺損的患兒中，1例在干預(yù)組，2例在非干預(yù)組。干預(yù)組1例由于室間隔缺損而造成了死亡，1例嬰兒有先天性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷而導(dǎo)致腦積水。這些先天性缺陷進(jìn)行了進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)治療并被排除在研究對象之外。由于嚴(yán)重的子宮胎盤缺陷而IUFD在干預(yù)組發(fā)生了1例，非干預(yù)組發(fā)生了2例，這3例的多普勒超聲結(jié)果都是異常的。2例干預(yù)組嬰兒6個(gè)月之內(nèi)患有腦膜炎，產(chǎn)生了永久性的神經(jīng)損傷。排除這些情況，干預(yù)組有69例，非干預(yù)組有71例進(jìn)行下一部研究。

2.3 IUGR的住院時(shí)間

干預(yù)組懷孕期間住院持續(xù)時(shí)間低于非干預(yù)組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分娩前的和分娩后的住院時(shí)間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 IUGR的住院率

懷孕期間和分娩前后兩組的住院率情況相同，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 神經(jīng)的發(fā)育情況

兩組之間6個(gè)月到9個(gè)月的神經(jīng)發(fā)育情況的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 產(chǎn)科診治和圍產(chǎn)期結(jié)果（n）

2.6 出生后6個(gè)月內(nèi)的生長情況

兩組之間的體重、身高和頭圍的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 兩組之間的一致性

嬰兒出生發(fā)現(xiàn)缺陷，干預(yù)組為6例，非干預(yù)組為4例。神經(jīng)發(fā)育異常最終情況，干預(yù)組為7例，非干預(yù)組為12例。從表2可以看出：干預(yù)組15例為紅色多普勒結(jié)果，非干預(yù)組16例為紅色多普勒結(jié)果。因此，多普勒超聲檢查與現(xiàn)實(shí)結(jié)果之間的一致性：干預(yù)組13／15＝86.7%，非干預(yù)組16／16＝100%。

3 討論

本研究的目標(biāo)是通過多普勒超聲評估疑似宮內(nèi)生長受限的研究，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間和住院率，以及提高出生嬰兒的身體素質(zhì)。干預(yù)組的目的是降低孕婦的住院時(shí)間和住院率，防止出生嬰兒遺傳學(xué)上和身體指標(biāo)的異常。相對于非干預(yù)組，本實(shí)驗(yàn)明顯降低干預(yù)組的住院時(shí)間，住院率，并提高出生嬰兒的水平。

進(jìn)一步檢查確認(rèn)干預(yù)組有14名孕婦由于多普勒的結(jié)果被要求住院治療，原因?yàn)槟て屏押鸵伤艻UGR前期的IUFD。疑似IUGR的一般治療包括：吸氧，多采取左側(cè)臥位改善子宮胎盤的血供；其次主要是輸液，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和用疏通血液微循環(huán)的藥物［5］。

圍產(chǎn)期的結(jié)局沒有明顯差異提示多普勒超聲沒有副作用。有研究指出，臍動脈多普勒超聲呈像明顯降低了圍產(chǎn)期的死亡率［6］，但并不是每個(gè)圍產(chǎn)期的死亡都可以被解釋為多普勒超聲的副作用。圍產(chǎn)期由于染色體或者缺陷導(dǎo)致死亡可能會產(chǎn)生正常的多普勒超聲結(jié)果。這些缺陷的排除并不明顯的影響陽性的發(fā)現(xiàn)［7］。

多普勒超聲在干預(yù)組和非干預(yù)組的神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果相同。提示多普勒超生并不影響短期的神經(jīng)發(fā)育。絕大多數(shù)疑似IUGR的嬰兒娩出后被證明是正常的。值得注意的是，兩組9個(gè)月的時(shí)候通過Prechtl檢查認(rèn)為“正?！钡暮⒆?，6個(gè)月的時(shí)候的是“疑似”的狀態(tài)。有文獻(xiàn)指出，一瞬間神經(jīng)運(yùn)動異常發(fā)現(xiàn)的高峰期在6個(gè)月到8個(gè)月之間［8］。本研究和這個(gè)發(fā)現(xiàn)較為一致。

干預(yù)與非干預(yù)組后期的不利的生長也沒有明顯的差異。提示多普勒超聲并不影響后期的生長。絕大多數(shù)疑似的嬰兒娩出后被證明是正常的。總之，本研究沒有發(fā)現(xiàn)多普勒差生影響嬰兒后期生長的證據(jù)。

本研究表明：多普勒超聲可以用來在臨床上做確證實(shí)驗(yàn)以分析疑似IUGR。如果多普勒超聲正常的患者，就沒有必要進(jìn)行門診護(hù)理。

［1］Law TL，Korte JE，Katikaneni LD，et al.Ultrasound assessment of intrauterine growth restriction：relationship to neonatal body composition［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，205（3）：255.e1.

［2］Yuan Q，Chen L，Liu C，et al.Postnatal Pancreatic IsletβCell Function and Insulin Sensitivity at Different Stages of Lifetime in Rats Born with Intrauterine Growth Retardation［J］.PLoS One，2011，6（10）：e25167.

［3］López－Farfán JA，Martínez－Marín DG，Van Der Heyden－Pardo T.Uterine artery score in patients with systemic lupus erythematous as a predictor of intrauterine growth restriction［J］.Ginecol Obstet Mex，2011，79（3）：137.

［4］Prechtl H F R.The neurologic examination of the full term newborn infant［J］.Clin Dev Med，1977，63.

［5］Fernandez－Vojvodich P，Karimian E，S?vendahl L.The biologics anakinra and etanercept prevent cytokine－induced growth retardation in cultured fetal rat metatarsal bones［J］.Horm Res Paediatr，2011，76（4）：278.

［6］Meco M，Caratti A，Cirri S.A new and simple method for the correct localization of the intra－aortic balloon：the celiac artery Doppler ultrasound［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（10）：1284.

［7］Su AL，Jiang L，Ge QY.Methylation of insulin－like growth factor binding protein 3gene in neonates with intrauterine growth restriction［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2011，13（9）：700.

［8］Mohammadjafari H，Aalaee A，Salehifar E，et al.Doppler ultrasonography as a predictive tool for permanent kidney damage following acute pyelonephritis：comparison with dimercaptosuccinic Acid scintigraphy［J］.Iran J Kidney Dis，2011，5（6）：386.

［9］Fattal－Valevski A，Bassan H，Bernheim J，et al.Blood pressure values in 8－12year old children with a history of intrauterine growth retardation［J］.Isr Med Assoc J，2011，13（8）：480.

［10］Alvarez－Fernandez JA.Transcranial Doppler ultrasound use in post－cardiac arrest coma［J］.Rev Neurol，2011，53（9）：545.

［11］Li H，Ma Y，Zhang Y，et al.Noise and speckle reduction in ultrasound Doppler blood flow spectrograms by using MP－PCNN［J］.Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi，2011，28（5）：886.