姚瀚鑫，許建成，續(xù) 薇

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021）

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月－2010年10月吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院診斷缺鐵性貧血的患者100例，其中男38例、女62例，平均年齡52歲（34－70歲），診斷巨幼細(xì)胞性貧血患者46例（男20例，女26例），診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血22例（男4例，女18例）。進(jìn)行血清鐵、血液分析、空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)，病例均符合缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者均排除妊娠期女性、糖尿病、糖耐量損傷、慢性腎功能衰竭、肝膽疾患、其他類型貧血及其他血液系統(tǒng)疾病等。正常對(duì)照組120例，其中男60例、女60例，均為門診健康體檢者，平均年齡45歲（25－65歲）。

1.2 缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺鐵性貧血診斷包括以下三方面：

（1）貧血為小細(xì)胞低色素性：男性Hb＜120g／L，女性Hb＜110g／L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。

（2）有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡（ID）或缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE）的診斷。

ID符合下列任一條即可診斷。①血清鐵蛋白＜12μg／L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15%。

IDE：①符合ID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血清鐵低于8.95 μmol／L，總鐵結(jié)合力升高大于64.44μmol／L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%；③FEP／Hb＞4.5μg／gHb。

（3）存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。

1.3 巨幼細(xì)胞性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 血象為大細(xì)胞性貧血，MCV，MCH均升高，MCHC正常。骨髓象造血細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變，紅系增生顯著，呈“核幼漿老”。血清 VitB12缺乏，低于74pmol／L（100ng／ml），血清葉酸缺乏，低于6.8nmol／L（3ng／ml）。

1.4 鐵粒幼細(xì)胞性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)有：小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力下降。

1.5 方法 受試者采集空腹靜脈血，置于EDTAK2抗凝管和血清分離管中。SYSMEX HST 402（SP－1000i）進(jìn)行血液分析測(cè)定；Rio－Rad高效液相色譜儀進(jìn)行糖化血紅蛋白測(cè)定；Beckman－coulter LX－20全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清鐵、鐵蛋白測(cè)定和血糖測(cè)定。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1、表2。

表1 三個(gè)貧血組與正常對(duì)照組各檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 三個(gè)貧血組HbA1c與其他各檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)r值

3 討論

糖化血紅蛋白（HbA1c）是由葡萄糖與HbA的β鏈N末端纈氨酸殘基縮合而成，HbA1c的形成是不可逆的，其濃度與紅細(xì)胞壽命（平均120天）和該時(shí)期內(nèi)血糖的平均濃度有關(guān)，不受每天葡萄糖水平波動(dòng)的影響，也不受運(yùn)動(dòng)或食物的影響，所以HbA1c反映的是過去6－8周的平均血糖水平，可為評(píng)估血糖的控制情況提供可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。HbA1c的半壽期為35天，與氧的親和力強(qiáng)，影響血紅蛋白的運(yùn)氧能力，易導(dǎo)致組織（晶狀體、視網(wǎng)膜、腎、周圍神經(jīng)和血管等）缺氧，故長(zhǎng)期高血糖時(shí)組織細(xì)胞缺氧，引起糖尿病并發(fā)癥。根據(jù)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）數(shù)據(jù)顯示高濃度的HbA1c是導(dǎo)致糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)還顯示每增加1%的HbA1c相當(dāng)于平均增加大約1.9－2.2mmol／L（35－40mg／dL）的血糖［1］。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦將糖化血紅蛋白作為診斷糖尿病的依據(jù)之一［5］，因此HbA1c測(cè)定在疾病的診斷，鑒別診斷，治療監(jiān)控過程中就顯得尤為重要。

鐵是人體必需的微量元素，對(duì)于維持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要。人體內(nèi)的鐵處于穩(wěn)態(tài)，這種穩(wěn)態(tài)由多種功能蛋白經(jīng)過復(fù)雜的吸收、排泄、儲(chǔ)存過程來調(diào)節(jié)。雖然鐵是人體必需的微量元素，但鐵過量產(chǎn)生的氧化應(yīng)激對(duì)人體是有害的［6］。本文主要討論鐵作為合成血紅蛋白的重要原料，對(duì)HbA1c測(cè)定的影響就更加突出。缺鐵性貧血（IDA）是最常見的鐵缺乏性貧血，IDA是由于體內(nèi)貯存鐵耗盡，血紅蛋白合成減少造成的。巨幼細(xì)胞性貧血（MA）是維生素B12和（或）葉酸缺乏，細(xì)胞DNA合成障礙，導(dǎo)致的細(xì)胞發(fā)育障礙，在骨髓鐵染色中也常表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)鐵和細(xì)胞外鐵的升高，在血清中常發(fā)現(xiàn)血清鐵高于正常水平。鐵粒幼細(xì)胞性貧血（SA）是多種原因引起的血紅素合成障礙，造成鐵利用障礙，引起血紅蛋白合成不足，由于這種鐵利用障礙造成鐵在體內(nèi)聚積形成鐵過量狀態(tài)（Iron overload）。

本文結(jié)果顯示缺鐵性貧血（IDA）患者的HbA1c明顯高于正常對(duì)照組，驗(yàn)證了Erkan Coban［2］關(guān)于缺鐵性貧血引起非糖尿病患者HbA1c升高的結(jié)論，Kunihiko［3］關(guān)于妊娠晚期女性的生理性缺鐵性貧血所引起的HbA1c升高的結(jié)論。IDA可導(dǎo)致HbA1c升高，IDA的HbA1c與 MCH、MCV、MCHC、RBC、Hct、Hb、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度呈負(fù)相關(guān)，與總鐵結(jié)合力呈正相關(guān)，與空腹血糖、鐵蛋白無(wú)線性相關(guān)關(guān)系。說明鐵缺乏狀態(tài)與HbA1c關(guān)系密切，但目前缺鐵性貧血患者的HbA1c升高的具體原因還不清楚，El－Agouza［4］認(rèn)為 HbA1c的水平反應(yīng)的是 HbA與血糖之間的平衡關(guān)系，如果血糖持續(xù)性的升高，而血紅蛋白的減少就會(huì)導(dǎo)致糖基化水平的升高，使HbA1c水平升高。依據(jù)本文結(jié)果顯示HbA1c升高的原因還可能與紅細(xì)胞數(shù)量減少和鐵缺乏狀態(tài)有關(guān)。巨幼細(xì)胞性貧血（MA）患者的HbA1c與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異，MA的HbA1c與MCV呈正相關(guān)，與血清鐵無(wú)相關(guān)關(guān)系。鐵粒幼細(xì)胞性貧血（SA）患者的HbA1c明顯高于正常對(duì)照組，SA與血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度呈正相關(guān)。雖然這兩種貧血的血清鐵水平均高于正常水平，且SA血清鐵明顯高于MA的水平，SA血清鐵與HbA1c呈現(xiàn)正相關(guān)，但MA血清鐵與HbA1c無(wú)相關(guān)關(guān)系，說明鐵過量狀態(tài)也與HbA1c關(guān)系密切，但是這種相關(guān)關(guān)系可能與鐵過量程度有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)［7］，血清鐵處于過量的水平時(shí)與胰島素抵抗顯著相關(guān)，也有研究認(rèn)為［8］，持續(xù)存在的鐵過量狀態(tài)增加了患胰島素抵抗和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于鐵過量造成的機(jī)體鐵中毒損傷胰腺引起的。

依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2010年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)將HbA1c≥6.5作為診斷依據(jù)之一［5］，所以基于HbA1c作出診斷結(jié)論和治療方案之前，應(yīng)首先測(cè)定體內(nèi)鐵代謝狀態(tài)，以免對(duì)患者造成誤診或者過度診斷。本文的結(jié)果顯示缺鐵性貧血患者的HbA1c明顯高于正常對(duì)照組，這就為沒有良好控制血糖并且合并缺鐵性貧血的糖尿病患者的及時(shí)診斷帶來了麻煩。因此結(jié)合HbA1c、血液分析和鐵代謝檢測(cè)對(duì)糖尿病患者，特別是合并缺鐵性貧血的患者進(jìn)行分型診斷，鑒別診斷，階段治療就顯得更加尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)到鐵劑治療糾正缺鐵狀態(tài)對(duì)合并缺鐵性貧血的糖尿病患者升高的HbA1c具有降低的作用，同時(shí)也會(huì)增加HbA1c作為輔助診斷和監(jiān)測(cè)工具的可靠性［2］。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鐵粒幼細(xì)胞性貧血也能使HbA1c升高，巨幼細(xì)胞性貧血的HbA1c水平卻與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，因此對(duì)于鐵過量狀態(tài)的分析也同樣重要，有文獻(xiàn)報(bào)道［9］這種鐵過量的狀態(tài)能引起胰島素抵抗，進(jìn)而發(fā)展為糖尿病，也有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示［10］，2型糖尿病患者的血清鐵水平往往是升高的，這就提示我們需要關(guān)注鐵代謝狀態(tài)對(duì)HbA1c測(cè)定影響。

綜上所述，鐵作為重要的微量元素，無(wú)論鐵缺乏狀態(tài)還是鐵過量狀態(tài)都會(huì)導(dǎo)致病理狀態(tài)，引起HbA1c的改變。另外鐵代謝狀態(tài)對(duì)于HbA1c影響的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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