張建忠，陳建紅，姚炳榮，劉春峰

（如東縣人民醫(yī)院1.檢驗科；2.重癥監(jiān)護病房，江蘇 如東226400）

膿毒癥（sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒）傷、休克、感染、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是合并感染的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）。膿毒癥是當前重癥監(jiān)護病房內(nèi)主要的死亡原因。通過對本院重癥監(jiān)護病房的膿毒癥患者進行血糖、動脈血乳酸、乳酸清除率、堿剩余的檢測并觀察其與急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）的相關(guān)性，探討其對膿毒癥患者治療效果和預(yù)后的監(jiān)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 ICU2009年1月至2011年2月我院ICU膿血癥患者89例（有既往肝病史者除外），肺部感染48例，急腹癥31例，全身感染10例；男48例，女41例；年齡15－83歲，平均（52.7±16.3）歲；膿毒癥的診斷標準參照2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP／SCCM）會議的定義［1］；對照組81例，男44例，女37例，年齡17－79歲，平均（50.4±16.9）歲；原發(fā)病上呼吸道感染35例，肺炎27例，腦炎10例，高熱9例。

1.2 方法 被檢查患者入住ICU時采肝素抗凝動脈血于美國OPTI CCA血氣分析儀檢測，同時進行血漿乳酸測定，另取靜脈血檢查血糖。測定儀器為Vitros－350干式生化分析儀，試劑、質(zhì)控品為強生公司配套產(chǎn)品。取患者24h內(nèi)生理參數(shù)和生化指標最差值計算APACHEⅡ。所有患者6h后均復(fù)查動脈乳酸，并計算6h乳酸清除率：6h乳酸清除率＝［（初始動脈乳酸－6h動脈乳酸）／初始動脈乳酸］×100%［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，經(jīng)Kolmogorov檢驗所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，采用pearson相關(guān)進行相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血糖（選取入院后24h內(nèi)測定的最差值）、血乳酸、堿剩余比較見表1。從表1中可知觀察組與對照組的血糖、乳酸、堿剩余和對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）

表1 觀察組與對照組血糖、血乳酸及堿剩余比較

2.2 觀察組按APACHEⅡ評分分值分為3組，各組間血糖、乳酸、6小時乳酸清除率及堿剩余濃度的變化見表2。從表2中可知第二組較第一組，第三組較第二組、第一組血糖及乳酸均相應(yīng)升高（從表中也可看出膿毒癥患者隨著APACHEⅡ分值的增高第二組、第三組的血糖均比第一組的要明顯增高，但第三組增高的幅度比第二組要低）；而6小時乳酸清除率、堿剩余均相應(yīng)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 觀察組APACHEⅡ評分分值與血糖、初始血乳酸、6小時乳酸清除率、堿剩余濃度的關(guān)系

2.3 膿毒癥患者血糖、乳酸、6h動脈乳酸清除率以及堿剩余與APACHEⅡ分值的相關(guān)性分析見表3。從表3中可知膿毒癥患者隨著APACHEⅡ分值的增高血糖、乳酸均相應(yīng)增高，呈正相關(guān)；6h動脈乳酸清除率及堿剩余與APACHEⅡ分值呈負相關(guān)。

表3 APACHEⅡ與血糖、動脈乳酸及其6小時清除率、堿剩余相關(guān)性

2.4 死亡組與存活組的APACHEⅡ評分、血糖、乳酸、6小時乳酸清除率、堿剩余比較見表4，從表4中可知死亡組的APACHEⅡ評分、血糖、乳酸均明顯高于存活組，而6小時乳酸清除率、堿剩余明顯低于存活組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

有研究表明膿毒血癥患者存在炎癥介質(zhì)和細胞因子大量失控釋放，形成一系列炎癥反應(yīng)和代謝的紊亂，出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖狀態(tài)和胰島素抵抗［3］，從表2可以看出隨著患者APACHEⅡ分值的增大，血糖值相應(yīng)增高，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，死亡組的血糖值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)激性高血糖可因血糖過高或持續(xù)時間過長而發(fā)生高滲血癥，致使細胞內(nèi)脫水，加重循環(huán)衰竭，從而使病情加重，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和病死率增高［4］故高血糖宜作為膿毒癥患者的早期干預(yù)的觀察指標。

表4 兩組APACHEⅡ評分與血糖、初始血乳酸濃度、6小時乳酸清除率、堿剩余比較

動脈乳酸是無氧情況下糖酵解代謝產(chǎn)物，可以反映組織缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度，因此它可作為反映細胞缺氧和組織灌注不良的有效指標［5］，若動脈乳酸水平持續(xù)升高表示組織缺氧嚴重，器官功能異常，臨床上動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者動脈乳酸可以間接反映其器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度［6］。有文獻認為6h動脈乳酸清除率同APACHEⅡ一樣對嚴重膿毒癥患者的預(yù)后有良好預(yù)測價值［7］。堿剩余表示血液中堿儲備增加或減少的量，可更直接、更快地判斷代謝性酸、堿中毒的重要指標，參考值－3～3mmol／L?！?007：嚴重創(chuàng)傷出血的處理－歐洲指南》［8］明確指出堿剩余為間接評估因組織灌注不足引起酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的敏感指標，可獨立預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及病死率。本文表明膿毒癥患者隨著APACHEⅡ分值的增高，動脈乳酸也相應(yīng)升高，二者呈正相關(guān)（r＝0.713），而隨著 APACHEⅡ的增高6h動脈乳酸清除率、堿剩余下降，二者呈負相關(guān)（r分別為－0.647；－0.635），死亡組較存活組患者動脈乳酸顯著增高，6h動脈乳酸清除率顯著降低，堿剩余也明顯下降（P＜0.05），以上結(jié)果提示APACHEⅡ及動脈乳酸較高而6h動脈乳酸清除率較低、堿剩余也明顯下降的膿毒癥患者往往預(yù)后差。結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)本組病人6h動脈乳酸清除率＜10%的11例患者全部死亡，同時，存活組的患者早期乳酸清除率也較高。

目前對膿毒癥嚴重程度評價方法以APACHEⅡ評分較為普遍，它已被廣泛用于評價疾病嚴重程度、判斷預(yù)后，其分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ評分系統(tǒng)的應(yīng)用有一定的局限性和受一些指標的限制，另外APACHEⅡ評分系統(tǒng)作為評價患者基礎(chǔ)狀態(tài)和所患疾病嚴重程度的評分系統(tǒng)，在短時間內(nèi)，尤其在6h內(nèi)無法迅速出現(xiàn)評分分值的顯著變化，6 h的堿剩余和乳酸清除率不但與病情的嚴重程度相關(guān)，而且與24h的APACHEⅡ評分亦顯示一定的相關(guān)性，另外有文獻認為可將高血糖作為獨立危險因素和補充急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）的預(yù)后判斷標準［9］。所以乳酸清除率聯(lián)合堿剩余、血糖可以綜合評估膿毒癥患者治療的療效和判斷預(yù)后，早期對這些因素進行監(jiān)測并采取及時的干預(yù)措施可以提高膿毒癥患者治愈率，降低病死率。

［1］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250.

［2］Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32（8）：1637.

［3］Das UN.Critically advances in septicemia and septic shock［J］.Crit Care，2000，4（5）：290.

［4］周剛，張朝暉，龔勛，等.全身炎性反應(yīng)綜合征患者血糖、胰島功能與腫瘤壞死因子－α變化的研究［J］.疑難病雜志，2007，6（10）：624.

［5］王東浩.乳酸清除率評估重度膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（1）：15.

［6］Wang H，Wu DW，Chen XM，et al.Relationship between blood lactic level，lactic clearance，duration lacticemia and prognosis of critically ill patients in intensive care unit［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：357.

［7］Holm C，Bismar H，Dantzker D R，et al.The relationship between oxygentransport and hemodynamic monitoring improved survival rate in patients with burn［J］.Am J Surg，2000，26（1）：25.

［8］Spahn DR，Cerny V，Coats TJ，et al.Management of bleeding following major trauma：a European guideline［J］.Crit Care，2007，11（1）：414.

［9］姚詠明，孟海東.膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（2）：68.