劉君廷，張 文，梁 莉

（北京豐臺(tái)醫(yī)院南院1.檢驗(yàn)科；2.泌尿外科；3.超聲科，北京100070）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是歐美國家發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，而近年來，隨著我國老齡化日益嚴(yán)重，生活水平逐漸提高，以及健康篩查的普及和診斷技術(shù)的提高，中國的PCa的發(fā)病率及病死率也日趨增長［1］。目前，PCa的主要臨床檢查方法有血清學(xué)的前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、游離前列腺特異抗原與總前列腺特異抗原的比值（Free prostate specific antigen／Total rostate specific antigen，f－PSA／t－PSA）、經(jīng)直腸超聲（Transrectal ultrasound，TRUS）檢查、直腸指診（Digital rectal examination，DRE）和前列腺穿刺活檢［2］等。本研究回顧性分析了經(jīng)活檢病理確診的31例前列腺癌和34例良性前列腺增生（BPH）患者血清 PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的病例資料，比較分析不同檢測指標(biāo)的診斷價(jià)值，為臨床上PCa的診斷提高參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009－2011年臨床上經(jīng)前列腺穿刺活檢或手術(shù)后病理證實(shí)的前列腺癌（PCa）患者31例，平均年齡70.9歲；前列腺增生（BPH）患者34例，平均年齡67.9歲。所有患者均接受了血清PSA、DRE、TRUS這三項(xiàng)檢查。

1.2 方法

1.2.1 血清PSA及F－PSA／PSA的檢測 采集患者清晨空腹靜脈血2ml，分離血清進(jìn)行測定，采集標(biāo)本前避免指診、導(dǎo)尿及前列腺穿刺等操作。采用美國貝克曼公司的ACCESS全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套的定標(biāo)液和試劑對(duì)血清總PSA及游離的PSA進(jìn)行檢測。根據(jù)游離與總體的PSA 計(jì)算出f－PSA／t－PSA 的比值。

1.2.2 DRE及TRUS的診斷 直腸指診（DRE）檢查：所有病人均由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行檢查，指診內(nèi)容包括腺體大小、表面光滑度及質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及中央溝情況。在前列腺質(zhì)地變硬、其表面不光滑或出現(xiàn)結(jié)節(jié)等情況下擬診斷為PCa。

經(jīng)直腸前列腺B超采用飛利浦HDI5000彩超儀，直腸探頭為C9－5，頻率為5～9MHZ，測量前列腺上下徑、左右徑及前后徑，觀察前列腺形態(tài)，內(nèi)部回聲表現(xiàn)及包膜連續(xù)性等。如TRUS檢查結(jié)果出現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或前列腺周邊連續(xù)性改變、中斷、不規(guī)則等情況下擬診斷為PCa。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。受試者操作特征（receiver－operating characteristic，ROC）曲線由Medcalc軟件繪制。單項(xiàng)和組合后敏感性、特異性比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人t－PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

對(duì)31例前列腺癌（PCa）患者和34例前列腺增生（BPH）患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCa組平均年齡比BPH組的略大，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），同樣，兩組之間的體質(zhì)指數(shù)（BMI）也無明顯差異（P＞0.05）。血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)PCa患者血清中的t－PSA要明顯高于BPH組患者血清中的含量（P＜0.01），且PCa患者血清中的f－PSA／t－PSA比值要明顯低于BPH組的比值（P＜0.01）。此外，DRE的檢測敏感性和特異性分別能達(dá)到58.1%和82.3%，TRUS的檢測敏感性和特異性分別能達(dá)到51.6%和73.5%，卡方統(tǒng)計(jì)得出 DRE（χ2＝11.37，P＜0.01）和 TRUS（χ2＝4.33，P＜0.05）在PCa和BPH患者的檢測中均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表1。

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的臨床特點(diǎn)及診斷結(jié)果（±s）

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的臨床特點(diǎn)及診斷結(jié)果（±s）

括號(hào)內(nèi)為百分率（%）。a表示數(shù)據(jù)處理采用T檢驗(yàn)；b表示數(shù)據(jù)處理采用卡方檢驗(yàn)。

Variables Pca（n＝31） BPH （n＝34）P 70.58±6.23 67.91±5.32 0.067 BMI（Kg／m2）a 24.16±2.11 24.35±1.92 0.703 t－PSA （ng／ml）a 19.08±17.05 10.81±4.93 ＜0.01 f－PSA／t－PSAa 0.14±0.06 0.24±0.10 ＜0.01 DREb ＋ 18（58.1） 6（17.6） ＜0.01－13（41.9） 28（82.3）TRUSb ＋ 16（51.6） 9（26.5） ＜0.05－15（48.4） 25（73.5）Age（years）a

2.2 t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷價(jià)值比較

血清t－PSA和f－PSA／t－PSA 的 ROC曲線分析結(jié)果表明，當(dāng)t－PSA診斷前列腺癌的最佳臨床判斷值為t－PSA＞9.5ng／ml時(shí)，當(dāng)f－PSA／t－PSA 比值≤0.16時(shí)，兩法檢測的敏感性和特異性等指標(biāo)見表2，結(jié)果提示f－PSA／t－PSA對(duì)前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性要高于t－PSA。結(jié)果詳見表2和圖1。

表2 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷價(jià)值

圖1 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷 ROC曲線

2.3 f－PSA／t－PSA和DRE、TRUS的診斷結(jié)果分析

以ROC曲線分析的f－PSA／t－PSA針對(duì)前列腺癌的最佳臨床診斷點(diǎn)≤0.16為界，單獨(dú)采用f－PSA／t－PSA方法檢測的PCa患者中陽性24例，陰性7例，診斷敏感性為77.4%，聯(lián)合TRUS或者DRE診斷PCa的敏感性可分別達(dá)到83.9%（24＋2例陽性）和87.1%（24＋3例陽性），而聯(lián)合f－PSA／t－PSA、TRUS和DRE診斷PCa的敏感性能達(dá)到90.3%（24＋4例陽性）。詳細(xì)結(jié)果見表3。

表3 血清f－PSA／t－PSA與 DRE、TRUS在PCa的相互關(guān)系（例數(shù)）

3 討論

近年來，前列腺癌的發(fā)病率和病死率在逐步上升，在美國，前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位威脅男人健康的惡性腫瘤［1］，因此，對(duì)前列腺癌的早期診斷就會(huì)顯得尤為重要。本研究通過對(duì)前列腺癌（PCa）患者和前列腺增生（BPH）患者的t－PSA、f－PSA／t－PSA 比值、DRE和 TRUS檢測結(jié)果進(jìn)行回歸性比較分析，發(fā)現(xiàn)f－PSA／t－PSA比值比t－PSA、DRE和TRUS對(duì)PCa的檢測敏感性和特異性更好，且聯(lián)合檢測有助于提高檢測的敏感性。

人前列腺特異性抗原（PSA）是一個(gè)33kDa單鏈糖蛋白，由前列腺上皮細(xì)胞分泌，有使精漿液化的功能［3］。近年來，PSA已成為前列腺癌診療和預(yù)后評(píng)估中最有價(jià)值的指標(biāo)之一，廣泛應(yīng)用于臨床。但PSA僅具有前列腺組織特異性而不具有前列腺癌特異性，當(dāng)前列腺增生、急性尿潴留、前列腺炎、直腸指檢、膀胱鏡檢查、射精或按摩時(shí)，同樣會(huì)引起血清PSA 明 顯 升 高。目前普遍 認(rèn) 為［4］，t－PSA 小 于 4 ng／ml為正常血清標(biāo)準(zhǔn)界值，在4－10ng／ml之間為灰區(qū)，大于10ng／ml對(duì)前列腺癌具有輔助臨床診斷意義。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)t－PSA以9.5ng／ml為診斷臨界點(diǎn)時(shí)，其檢測敏感性和特異性為67.7%和58.8%，AUC值能達(dá)到0.659，說明對(duì)前列腺癌的診斷效能并不高。這也與最近文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］，張磊等對(duì)北京地區(qū)的前列腺癌患者進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，t－PSA其對(duì)前列腺癌患者的檢出敏感性和特異性僅分別為69.0%和51.8%。鑒于t－PSA單獨(dú)檢測的效率不高，所以迫切需要尋找更有效的指標(biāo)來提高前列腺癌的診斷率。

t－PSA包括結(jié)合型 PSA（c－PSA）和游離 PSA（f－PSA）兩種，前列腺癌患者血清中升高的主要是c－PSA，前列腺癌細(xì)胞能產(chǎn)生α1－抗胰凝乳蛋白酶，它能與前列腺特異性抗原形成復(fù)合物后釋放入血，從而使前列腺癌患者血清中結(jié)合型PSA升高，相對(duì)的游離PSA下降。因此為了提高前列腺癌的診斷率，引入f－PSA／t－PSA來進(jìn)行輔助篩查。各種文獻(xiàn)報(bào)道f－PSA／t－PSA 的選定點(diǎn)不同，由0.12～0.25不等，目前國內(nèi)將f－PSA／t－PSA比值正常值設(shè)為大于0.16［6］，f－PSA／t－PSA 比值小于正常值有進(jìn)行前列腺穿刺活檢的必要。本研究通過計(jì)算各患者f－PSA／t－PSA比值，然后經(jīng)ROC曲線分析得出當(dāng)f－PSA／t－PSA前列腺癌判定值≤0.16時(shí)，其敏感度和特異度分別為77.4%和73.5%，AUC＝0.808，均高于t－PSA 的檢測結(jié)果，說明f－PSA／t－PSA 比值對(duì)前列腺癌有較高的診斷價(jià)值。

直腸超聲（TRUS）和直腸指診（DRE）也是臨床診斷前列腺癌的常規(guī)檢查方法。典型的前列腺癌超聲表現(xiàn)呈現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，但并非所有前列腺癌均表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，還表現(xiàn)為等回聲，強(qiáng)回聲和混合回聲結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果顯示TRUS對(duì)前列腺癌的診斷敏感性和特異性分別為51.6%和73.5%，漏診率能達(dá)到48.4%，假陽性率26.5%。而造成前列腺癌超聲診斷率不高的原因可能是因?yàn)槟[瘤較小TRUS不能顯示、良性前列腺增生也有部分表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)或者是少部分癌癥患者表現(xiàn)為等回聲結(jié)節(jié)等原因造成的［7］。DRE操作簡單，通常能發(fā)現(xiàn)比較大的前列腺癌結(jié)節(jié)，而位于前列腺周圍帶的兩側(cè)或位于移行區(qū)附近的小病灶則不容易被觸及，且主觀性較強(qiáng)，一般診斷敏感性不高。文獻(xiàn)報(bào)道單用DRE進(jìn)行前列腺癌篩選時(shí)仍有48%～85%的漏診率［8］。本研究結(jié)果表明DRE診斷前列腺癌的敏感性和特異性分別為58.1%和82.3%，特異性較高，但敏感性較差。

鑒于各種檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)，可合理的利于聯(lián)合檢測來提高診斷的準(zhǔn)確率，本研究通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，f－PSA／t－PSA 聯(lián)合 TRUS或者 DRE 診斷前列腺癌的敏感性可分別提高至83.9%和87.1%，而三者聯(lián)合運(yùn)用可使前列腺癌的診斷敏感性達(dá)到90.3%。綜上所述，本研究中f－PSA／t－PSA 單項(xiàng)檢測是前列腺癌的早期篩查中最準(zhǔn)確的指標(biāo)，應(yīng)將其作為人群的前列腺癌篩查指標(biāo)。此外，開展f－PSA／t－PSA與TRUS和DRE的聯(lián)合檢查，可明顯減少漏診率。

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