韓 日，姚廣裕，董建宇，佟 琳，劉民峰，葉長生，李文姬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 乳腺中心，廣東 廣州510515）

近年我國臨床早期乳腺癌檢出率越來越高。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）作為國際上預(yù)測乳腺癌腋窩分期并指導(dǎo)進(jìn)一步全身綜合治療的方法被廣泛研究［1］。根據(jù)相關(guān)研究對于SLNB的多種方法比較，藍(lán)染法SLNB以其安全性、操作簡便、污染小、價(jià)格低廉，適合于我國國情。本研究通過對155例臨床早期乳腺癌患者SLNB結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在規(guī)范SLNB適應(yīng)條件，得到一套較為安全準(zhǔn)確、便于推行的診療程序，以達(dá)到取代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)目的。

1 對象與材料

1.1 對象

收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院乳腺中心2009年1月至2010年11月對155例行SLNB的早期乳腺癌病例資料進(jìn)行研究。全組患者均為女性，年齡29～80歲，平均年齡47.4±9.4歲，體重身高指數(shù)BMI為23.2±2.2kg／m2；原發(fā)腫瘤位于左乳79例，右乳76例。腫瘤位于乳腺外上象限55例，外下象限41例，內(nèi)下象限9例，內(nèi)上象限26例，中央?yún)^(qū)23例。病例類型：浸潤性導(dǎo)管癌149例，導(dǎo)管原位癌2例，導(dǎo)管原位癌局部早期浸潤4例。入組條件：1）乳腺原發(fā)腫瘤最大直徑小于5cm，包括單純超聲或鉬靶發(fā)現(xiàn)而查體陰性的腫瘤。2）術(shù)前同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)；3）術(shù)后病理結(jié)果為乳腺導(dǎo)管來源惡性腫瘤；4）腋窩既往無明顯感染、外傷及手術(shù)史；5）非新輔助化療后患者；6）胸壁乳房無放射治療史；7）非妊娠期或哺乳期女性；8）自愿簽署前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及乳腺癌相關(guān)手術(shù)知情同意書患者。

1.2 試劑與儀器

亞甲基藍(lán)注射劑：江蘇濟(jì)川制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H32024827，免疫組化試劑：北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司CK19（ZM－0074）；乳腺彩色多普勒：飛利浦iu22彩色多普勒。

1.3 方法

1.3.1 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和手術(shù)方式 該研究病例中術(shù)者均為成功檢出SLN20例以上的醫(yī)師?；颊呷砺樽?、消毒、鋪巾后，用5ml注射器取2 ml1%亞甲基藍(lán)（分子量319.9）注射劑，平均分4點(diǎn)注入患側(cè)乳房乳暈周圍部位約1cm皮下組織，每點(diǎn)注射0.5ml。注射完畢5min后切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至胸大肌外緣，切開脂肪組織，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的淋巴管后沿其追溯解剖至藍(lán)染淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)即可認(rèn)定為前哨淋巴結(jié)（后文為SLN）。隨后行乳腺癌改良根治術(shù)，清掃腋窩剩余淋巴結(jié)（后文為no－SLN）。分別送檢乳腺及腫瘤組織、前哨淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)行石蠟包埋，行組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)蘇木精和伊紅（HE）染色病理活檢，并對腫瘤及SLN行免疫組化檢查。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)方法 參照美國Louisville大學(xué)對SLNB技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：利用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：成功率（檢出率）＝檢出SLN的例數(shù)／接受活檢的例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率＝（SLN真陽性＋真陰性例數(shù)）／SLNB總例數(shù)×100%；靈敏度＝SLN真陽性例數(shù)／腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；假陰性率＝SLN假陰性例數(shù)／腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。使用SPSS v18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不同分層的率的計(jì)算采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)檢出情況

本研究155例早期乳腺癌患者中成功檢出SLN的153例，共獲得SLN336枚，平均每例為2.21枚（2～3枚），其中 SLN 為1枚者51例（33.6%），2 枚 者 57 例 （37.5%），3 枚 者 23 例（15.1%）。4枚及以上者22例（14.5%），其中中no－SLN陽性僅有48例（31.6%），SLN陽性共有55例（36.1%），其中有16例（10.5%）僅有SLN 轉(zhuǎn)移。

2.2 前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的預(yù)測結(jié)果

藍(lán)染法行SLNB的成功率為98.06%，準(zhǔn)確率為：131／152（86.18%），靈敏度為40／48（83.33%），有8例出現(xiàn)假陰性結(jié)果，假陰性率為8／48（16.67%）。（見 Table 1）

Table 1 The results of SNB in this study

2.3 各因素與假陰性率的關(guān)系

進(jìn)一步分析得出患者年齡、SLNB清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、腋窩淋巴結(jié)的超聲結(jié)果（患側(cè)淋巴結(jié)是否出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)、髓質(zhì)、淋巴門等不同程度異常表現(xiàn)）的不同所得假陰性率之間有顯著性差異（分別P＜0.05；P＜0.01；P＜0.05）。（見 Table 2）患者腫瘤的不同大小及部位、腫瘤的 ER、PR、Her－2、Ki－67狀況所得假陰性率之間無顯著性差異（P＞0.05）。SLNB失敗病例的BMI水平均大于27kg／m2，遠(yuǎn)大于國人正常高值24kg／m2。

Table 2 Inerfering factor of false negative rate

2.4 規(guī)范入組條件后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，規(guī)范原有入組條件：患者年齡不高于60歲，前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)至少保證2枚，臨床腋窩B超結(jié)果對淋巴結(jié)無任何異常描述。規(guī)范后入組病例數(shù)為74例，其SLNB準(zhǔn)確率為91.89%，靈敏度為100%，無假陰性出現(xiàn)。

2.5 SLNB未成功病例

有3例病人并未通過藍(lán)染法成功檢出前哨淋巴結(jié)，其BMI分別為27.7、28.4、27.8（kg／m2），高于患者平均BMI值，術(shù)中可見藍(lán)染劑腋窩吸收較弱，無法識(shí)別前哨淋巴結(jié)，均病例直接行乳腺癌改良根治術(shù)。病理診斷分別為 pN1（2／18）、pN0（0／18）、pN0（0／16）。

2.6 SLN微轉(zhuǎn)移狀況

在SLN的HE染色陰性病例中，免疫組化檢出3例淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的概率為3.03%（3／99）。

2.7 藍(lán)染法SLNB的不良反應(yīng)

在本研究中，未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染法引起的局部及全身的過敏反應(yīng)。有92例出現(xiàn)尿液藍(lán)染情況，均在48小時(shí)內(nèi)癥狀消失，有3例出現(xiàn)胸部皮膚輕微藍(lán)染，均在3月內(nèi)徹底消失。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀況是提示乳腺癌患者預(yù)后的重要變量，而SLNB是一套以乳腺的區(qū)域淋巴引流模式為基礎(chǔ)的，對于預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀況行之有效的微創(chuàng)技術(shù)［2］。目前藍(lán)染法行SLNB的有一定的假陰性結(jié)果出現(xiàn)，除示蹤劑自身因素外，仍有一些影響因素有待于規(guī)范。

3.1 患者年齡與體重指數(shù)

該研究中年齡在60歲及以上患者的SLNB假陰性率明顯高于低年齡年齡病例。該年齡相關(guān)的表現(xiàn)原因可能為：隨著年齡增長，乳腺淋巴回流系統(tǒng)的相應(yīng)變化，以及既往局部損傷病史因遺忘而失訪。同時(shí)，該研究中對于失敗的三例患者的BMI均明顯大于國人參考值并高于本研究病例平均值。對于原發(fā)腫瘤的大小、位置、患者的年齡的分析提示均無顯著性差異。在NSABPB－32的多幾個(gè)隨機(jī)對照研究中報(bào)告假陰性率為9.8%，整體精度為97.1%［3］，研究中對于患者高BMI值，原發(fā)小腫瘤，內(nèi)側(cè)中央?yún)^(qū)位置，高齡均會(huì)使假陰性率升高。而在ALMANAC研究中，患者的高BMI值，原發(fā)于外上象限，并淋巴不顯影與假陰性存在顯著相關(guān)性差異［4］，而年齡，腫瘤大小，腫瘤病理類型及分級(jí)對假陰性均無影響。另外在美國大學(xué)腫瘤外科組（ACOSOG）Z0010研究，高BMI及70歲以上的高齡與較高的SLND失敗率相關(guān)［5］。根據(jù)研究考慮高齡、肥胖患者行SLNB較低年齡、正常BMI者承擔(dān)更大風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 超聲檢查對腋窩評(píng)估

在腋窩臨床觸診無明顯腫大的前提下，超聲報(bào)告中提示患側(cè)淋巴結(jié)是否出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)、髓質(zhì)、淋巴門等不同程度異常表現(xiàn)與假陰性病例出現(xiàn)有顯著性差異，在出現(xiàn)超聲患側(cè)淋巴結(jié)出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)、髓質(zhì)、淋巴門不同程度異常表現(xiàn)的病例中，腋窩淋巴結(jié)陽性率為67.6%（23／34），同時(shí)假陰性率顯著升高（P＜0.05）。

既往研究中在腋窩淋巴結(jié)觸診陽性病例，腋窩陽性率及假陰性率均較高，原因是腫瘤細(xì)胞在淋巴轉(zhuǎn)移過程中阻塞淋巴管而導(dǎo)致生理淋巴回流路徑的改變，因此多數(shù)學(xué)者不建議行前哨淋巴結(jié)活檢。

該研究提示通過對腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的超聲檢查評(píng)估，在腋窩觸診陰性患者中，超聲提示患側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常的乳腺癌患者在行前哨淋巴結(jié)活檢同樣需要承擔(dān)假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，超聲檢查水平也成為該影響前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率的因素之一。所以，超聲檢查可以的淋巴結(jié)可先行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)陰性者可行SLNB。不過也早有如Carter于2000年報(bào)道良性乳腺上皮向腋窩淋巴結(jié)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)造成假陽性的情況出現(xiàn)。

3.3 SLN檢出數(shù)目與假陰性的關(guān)系

國外相關(guān)研究報(bào)道，增加SLN檢出數(shù)可提高精度［6－8］。在 NSABPB－32研究中，SLN 檢出數(shù)對假陰性率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。美國路易斯維爾大學(xué)乳腺中心的SLN研究，假陰性率為8.3%，而單SLN檢出的病例假陰性率為14.3%，多SLN檢出的假陰性率為4.3%（P＜0.0004）。2至3個(gè)前哨淋巴結(jié)可準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，但是4個(gè)或更多前哨淋巴結(jié)檢出可以改顯著降低假陰性的發(fā)生［6－8］。可以嘗試將SLN所在淋巴結(jié)群全部切除。但是清除較多的被示蹤的淋巴結(jié)可以提高分期的準(zhǔn)確性，同時(shí)也出現(xiàn)了增多并發(fā)癥的可能，特別是單純前哨淋巴結(jié)活檢引起的淋巴水腫的增加。不過，研究的最終目的是治療決策的準(zhǔn)確分期，SLN檢出數(shù)2枚是應(yīng)該作為底線，對于腋窩清掃和盡量多的前哨淋巴結(jié)清除的各自風(fēng)險(xiǎn)與投入應(yīng)該在未來進(jìn)一步評(píng)估。

3.4 SLN的微轉(zhuǎn)移情況

該研究中選擇細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin，CK－19）作為乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物來檢驗(yàn)SLN的微轉(zhuǎn)移。CK－19屬于至少包括20種多肽（CK1－20）的多基因家族編碼產(chǎn)物，是目前研究最多的微轉(zhuǎn)移標(biāo)記物之一。約18%的HE病理診斷陰性的淋巴結(jié)利用免疫組化檢測CK發(fā)現(xiàn)乳腺癌微轉(zhuǎn)移［9］。利用免疫組化檢查微轉(zhuǎn)移的方法比較準(zhǔn)確且快捷，但也具有如腫瘤細(xì)胞表面抗原不均一、骨髓細(xì)胞交叉反應(yīng)等現(xiàn)象。同時(shí)，術(shù)中快速切片與印記細(xì)胞學(xué)、RT－PCR檢查也是目前研究較多的方法。微轉(zhuǎn)移的多種檢測方法均力求準(zhǔn)確定量，從而達(dá)到提高識(shí)別率控制假陽性率的目的。本研究中微轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的概率為3.03%（3／99），其對于預(yù)后的影響是可觀的。微轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)乳腺癌生存率的預(yù)測指標(biāo)［10］。Bulte等［11］研究指出，腫瘤SLNB陰性的復(fù)發(fā)率為0.6%（3／541），其中約11%SLN存在微轉(zhuǎn)移灶的腋窩復(fù)發(fā)。對于SLN的微轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確檢測是必要的，更為詳盡的病理學(xué)檢查可提高陽性淋巴結(jié)的檢出率，可以進(jìn)一步提高SLN的預(yù)測功能。

3.5 假陰性的其他影響因素

本研究中報(bào)告假陰性率為8／48（16.67%），在真正應(yīng)用于臨床評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)前依然是需要進(jìn)一步降低的。對于假陰性的出現(xiàn)，除患者的年齡、超聲腋窩評(píng)估、前哨檢出數(shù)的影響外，還可能與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與藍(lán)染法本身特征有關(guān)。

前哨淋巴結(jié)的檢出率和假陰性率與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線具有相關(guān)性，準(zhǔn)確檢出前哨淋巴結(jié)的能力取決于術(shù)者的方法與經(jīng)驗(yàn)的積累［12］。NSABP B－32trial中外科醫(yī)生需要完成1至5年的病例作為預(yù)審，同時(shí)成功率需達(dá)97%［6］。手術(shù)量直接影響著識(shí)別率［13］，根據(jù)美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議［14］術(shù)者成功完成SLNB20例以上，則失敗率可被控制在15%，但此要求應(yīng)因人而異，應(yīng)以追求結(jié)果中的更高的準(zhǔn)確率與更低的假陰性率為標(biāo)準(zhǔn)。

對于SLND指導(dǎo)臨床的應(yīng)用，依然存在一個(gè)問題，即大多數(shù)病例為pN0。既往統(tǒng)計(jì)顯示當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑＜2cm時(shí)，腋窩轉(zhuǎn)移率為21%～35%，特別當(dāng)腫瘤直徑＜1cm，腋窩率僅為12.1%［15］。根據(jù)假陰性率的計(jì)算公式，在腋窩轉(zhuǎn)移率很低的前提下，要達(dá)到降低假陰性率的結(jié)果來提高預(yù)測的確定性，就必須長時(shí)間穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)協(xié)作及早期乳腺癌患者的來源。因此SLNB是一項(xiàng)需要謹(jǐn)慎堅(jiān)守而持久穩(wěn)定的工作。

對于示蹤劑本身的問題。與既往研究中5ml 1%亞甲藍(lán)瘤周注射相比，2ml 1%亞甲藍(lán)應(yīng)用于乳暈皮下注射的效果與用量是相對有效的。同時(shí)藍(lán)染法的假陰性率可被控制在21%以下，均值為9.9%［16］不同國家與機(jī)構(gòu)的采用材料及方法差異較大，但藍(lán)染法與同位素法聯(lián)合法可以明顯降低SLNB的假陰性率（最多可降低2.5%）。然而對同位素法的價(jià)格昂貴、操作難度大、周期長、醫(yī)療相關(guān)污染明顯等問題，最佳示蹤技術(shù)依然值得商榷，對用于降低SLNB假陰性率的投入與患者及社會(huì)獲益的權(quán)衡需要進(jìn)一步的證據(jù)積累，從而用于指導(dǎo)個(gè)人及政府的相關(guān)決策。目前，藍(lán)染法行臨床早期乳腺癌的SLNB是可行的，同時(shí)近期也出現(xiàn)超順磁性示蹤法、熒光試劑示蹤法的相關(guān)研究［17、18］，是否可以結(jié)合藍(lán)染法成為低污染易推廣的有效方法還需進(jìn)一步研究。

［1］Harlow SP，DN Krag.Sentinel lymph node－why study it：implications of the B－32study［J］.Semin Surg Oncol，2001，20（3）：224.

［2］Fisher B，Bauer M，Wickerham DL，et al.Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer［J］.An NSABP update，Cancer，1983，52（9）：1551.

［3］Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Technical outcomes of sentinel－lymph－node resection and conventional axillary－lymphnode dissection in patients with clinically node－negative breast cancer：results from the NSABP B－32randomised phase III trial［J］.Lancet Oncol，2007，8（10）：881.

［4］Loprinzi CL，Zahasky KM，Sloan JA，et al.Tamoxifen－induced hot flashes［J］.Clin Breast Cancer，2000，1（1）：52.

［5］Scambia G，Mango D，Signorile PG，et al.Clinical effects of a standardized soy extract in postmenopausal women：apilot study［J］.Menopause，2000，7（2）：105.

［6］Powles T，Paterson A，McCloskey E，et al.Reduction in bone relapse and improved survival with oral clodronate for adjuvant treatment of operable breast cancer［ISRCTN83688026］［J］.Breast Cancer Res，2006，8（2）：R13.

［7］Zakaria S，Degnim AC，Kleer CG，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer：how many nodes are enough［J］？J Surg Oncol，2007，96（7）：554.

［8］Chagpar AB，Scoggins CR，Martin RC 2nd，et al.Are 3sentinel nodes sufficient［J］？Arch Surg，2007，142（5）：456.

［9］Treseler P.Pathologic examination of the sentinel lymph node：what is the best method［J］？Breast J，2006，12（5Suppl 2）：S143.

［10］Cox CE，Kiluk JV，Riker AI.Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer［J］.J Am Coll Surg，2008，206（2）：261.

［11］Bulte CS，DLM van der Heiden－van and A.Hennipman，－Axillary recurrence rate after tumour negative and micrometastatic positive sentinel node procedures in breast cancer patients，a population based multicenter study［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35（1）：25.

［12］Kim，T.，A.E.Giuliano and G.H.Lyman，Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early－stage breast carcinoma：a metaanalysis.Cancer，2006.106（1）：p.4－16.

［13］Jin Y，Desta Z，Stearns V，et al.CYP2D6genotype，antidepressant use，and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment［J］.J Natl Cancer Inst，2005，97（1）：30.

［14］Simmons RM.Review of sentinel lymph node credentialing：how many cases are enough［J］？J Am Coll Surg，2001，193（2）：206.

［15］Jatoi I.Management of the axilla in primary breast cancer［J］.Surg Clin North Am，1999，79（5）：1061.

［16］Varghese P，Abdel－Rahman AT，Akberali S，et al.Methylene blue dye－a safe and effective alternative for sentinel lymph node localization［J］.Breast J，2008，14（1）：61.

［17］Shiozawa M，Lefor AT，Hozumi Y，et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer using superparamagnetic iron oxide and a magnetometer［J］.Breast Cancer，2012.

［18］Fujisawa Y，Nakamura Y，Kawachi Y，et al.Indocyanine green fluorescence－navigated sentinel node biopsy showed higher sensitivity than the radioisotope or blue dye method，which may help to reduce false－negative cases in skin cancer［J］.J Surg Oncol，2012.