王 班，金立民，賈 佳，嚴(yán)進(jìn)軍，李紅帥，麻海春

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021）

喉罩是近年來廣泛使用的一種維持病人呼吸道通暢的裝置。與喉鏡下氣管插管相比，喉罩屬于一種無創(chuàng)的套囊聲門外氣道裝置。在新生兒1mm的水腫能減少65%的喉部橫截面積［1］。1號經(jīng)典型喉罩已經(jīng)廣泛使用于新生兒手術(shù)，困難氣道管理與復(fù)蘇治療［2］。對于新生兒來說，胸廓短，肺血量豐富而含氣量少，呼吸時胸廓活動范圍小，肺不能充分?jǐn)U張，同時新生兒也是生理變化最大的時候，對于缺氧敏感度較高。因此，在術(shù)中進(jìn)行機械通氣時，應(yīng)根據(jù)新生兒的體重、出生天數(shù)選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞健⑽鼩夥鍓?、潮氣量、呼吸頻率及呼氣末正壓 （PEEP）等，以防止壓力性肺損傷的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇出生時Apgar評分在7分以上，全身麻醉下行下腹部手術(shù)新生兒患者49例，男22例，女27例，年齡在24小時至28天，體重大于2.5kg。

1.2 麻醉和方法 術(shù)前所有患兒禁奶4小時，禁水2小時。麻醉誘導(dǎo)：患兒入室后頸下墊薄枕，面罩吸入七氟醚，揮發(fā)罐開到8ml／min位置，關(guān)掉新鮮氣體流量閥，預(yù)沖管路，將O2流量閥調(diào)節(jié)到6ml／min，待意識消失以后開放靜脈通路，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1－0.2mg／kg，氯胺酮1－2mg／kg，順阿曲庫銨0.15mg／kg。麻醉維持：2%－3.5%七氟醚維持，丙泊酚3－6mg／kg·h，間斷注射順阿曲庫銨和氯胺酮。按照患兒體重選擇合適的喉罩，本實驗所有患兒均使用經(jīng)典型1號喉罩。喉罩內(nèi)注入氣體按喉罩有效通氣下維持最小囊內(nèi)壓和容積。置入喉罩后進(jìn)行手控呼吸，兩肺呼吸音滿意后改用Dr?ger－FabiusGS麻醉機進(jìn)行機械正壓通氣。采用PHILPS－MP50麻醉監(jiān)護(hù)儀測定呼吸力學(xué)參數(shù)，包括氣道峰壓和吸氣潮氣量，以及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。以及BP、HR等其他呼吸和循環(huán)參數(shù)。

1.3 通氣方式 每位患兒按隨機順序先后接受氣管插管和喉罩兩種人工氣道進(jìn)行通氣和不同的呼吸頻率35次／分和37次／分，吸呼比1∶2，呼氣末正壓通氣（PEEP）設(shè)置為5。呼吸機設(shè)定的吸氣壓力為分別16cm H2O，18cm H2O和20cm H2O。設(shè)定吸氣壓力時，同時測定PETCO2波動的范圍。通氣至少穩(wěn)定15min后記錄潮氣量、PETCO2、HR、BP等呼吸和循環(huán)參數(shù)。所有參數(shù)測量10次后取均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 本實驗50例患兒參與，1例患兒置入喉罩后發(fā)生反流后改為氣管插管，排除實驗之外。

使用兩種人工氣道方式男女患者比例為22∶27。全麻期間，兩種人工氣道在壓力模式下進(jìn)行通氣，在設(shè)定不同壓力時呼入潮氣量之間以及設(shè)置不同呼吸頻率時的呼末二氧化碳變化值均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

3 討論

小兒在生下來以后氣道解剖逐漸向成人變化，新生兒頭和枕部相對較大，鼻咽部較寬，主要通過鼻腔呼吸，舌頭在口腔中所占比例較大。聲門和環(huán)狀軟骨位置較高，位于3－4頸椎。氣管是3－4mm，氣管長度是約57mm，聲帶的前端比后端更靠近尾側(cè)。解剖上的不同意味著對新生兒應(yīng)用喉罩或者氣管插管進(jìn)行氣道管理時與成人不同。首先，由于小兒枕部較大引起頭曲向胸側(cè)，將頭伸展可以達(dá)到頭后仰的位置。其次，喉頭較高且向前，使喉鏡暴露聲門困難。增寬的杓狀軟骨和狹窄的環(huán)狀軟骨使導(dǎo)管通過很困難。另外，較小的口腔和相對較大的舌頭、扁桃體容易使喉罩置入困難。較大的會厭很容易下垂打折。有研究表明新生兒使用喉罩期間會厭下翻的發(fā)生率明顯高于年長小兒。出現(xiàn)其他問題也比較普遍，呼吸音粗糙和喉痙攣的發(fā)生率約為22%和11%。一次置入喉罩成功率及最后成功率為85%和98%。有報道缺氧情況只有1.4%，大多數(shù)情況下并不影響通氣效果，并且氣道的管理是安全有效的。

表1 兩組在不同壓力和呼吸頻率下各指標(biāo)的比較

壓力控制通氣是一種時間切換壓力控制，特點是氣道壓力在短時間內(nèi)迅速達(dá)到預(yù)設(shè)峰壓，后接一個遞減流量波形來維持氣道壓力在預(yù)設(shè)的水平，有利于降低氣道的壓力和改善肺內(nèi)氣體分布，從而改善組織的氧合［3］。對于新生兒來說，使用喉罩期間正壓通氣的主要問題就是喉罩與呼吸道和胃腸道密封性不是很好時導(dǎo)致的通氣失敗和胃腸道脹氣。Lesby和Morris在30個小兒研究發(fā)現(xiàn)，正壓通氣下沒有食管漏氣和氣道峰壓小于20mm H2O，Ruiz在29個小兒研究操作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氣道峰壓小于25 mm H2O，血氧飽和度大于98%，呼末二氧化碳分壓和氣道峰壓穩(wěn)定時，10ml／kg的正壓通氣可以成功用于所有患兒［4］，但還沒有關(guān)于新生兒這方面的報道。

氣道壓過高的正壓通氣，可以作用于血管壁和肺泡，氣體進(jìn)入間質(zhì)組織，沿支氣管肺泡進(jìn)入縱膈而產(chǎn)生氣壓傷，以及吸氣末肺高容量可造成肺擴張過度，導(dǎo)致肺泡的損傷，毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出過多而造成肺水腫［5］，稱機械通氣致肺損傷（ventilator induced lung injury ，VILI）［6］。國內(nèi)學(xué)者通過肺力學(xué)參數(shù)監(jiān)測來指導(dǎo)呼吸機的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)降低吸氣峰壓值，采用低潮氣量和縮短吸氣時間，可使平均氣道壓力下降。但是低流量麻醉可以增加小兒的呼吸死腔量和氣流阻力。所以合適的潮氣量與氣道壓力對于新生兒來說尤為重要。雖然還沒有實驗表明PEEP的應(yīng)用對新生兒在使用喉罩下對壓力通氣模式的影響，但應(yīng)用適當(dāng)?shù)腜EEP并不影響氧合，PaCO2的輕度升高，對中樞神經(jīng)和循環(huán)功能無明顯影響，也不能增加腦室內(nèi)出血發(fā)生率［2］。有研究顯示應(yīng)用喉罩情況下呼末二氧化碳監(jiān)測與氣管插管一樣能夠準(zhǔn)確反映動脈血二氧化碳水平。

本實驗證實，新生兒在全麻期間，呼吸機在壓力模式通氣下，使用喉罩通氣能夠有效的保證肺通氣效果并維持呼氣末二氧化碳的正常值。由此認(rèn)為喉罩和氣管插管一樣能夠在全麻情況下保證新生兒充分的供氧以維持有效的通氣量和維持正常的呼末二氧化碳。

［1］Holinger P，Johnston K.Factors responsible for laryngeal obstruction in infants［J］.JAMA，1950，143：1229.

［2］Margaria E，Mutani C，Treves S.The laryngeal mask for neonatal resuscitation［J］.Minerva Anestesiol，1995，61：43.

［3］Al－Saady N，Bennet ED.Decelerating inspiratory flow waveformimproves lung mechanics and gas exchange in patient s on inter－mittent positive pressure ventilation［J］.lntensive Care Med，1985，11：68.

［4］Ruiz J.Lansiaux S.Beauvoir－Bonnard C.Godard J.Chassard D.Mechanicalventilation using a laryngeal mask airway in children［J］.Anesthesiology，1998，89：A1274.

［5］Ranieri VM.Suter PM.Tortorella C，et al.Effect of mechanicalventilation on inflammatory mediators in patient s With acute respiratory distress syndrome：a Cont rolled trial［J］.JAMA，1999，282（1）：54.

［6］施麗萍，孫眉月，杜立中.新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸機治療的肺保護(hù)性研究［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：95.