陸小梅，黎四平，鄒建銘

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院，廣東 東莞523325）

新生兒窒息是新生兒死亡和腦癱和智力障礙的主要病因之一。本病致死致殘的主要原因是窒息缺氧造成多臟器（心、腦、腎等）損傷所致。Perlman等［1］報(bào)道，窒息新生兒約70%合并不同程度的臟器損傷，其中腎損傷的發(fā)生率最高，為57%。在國(guó)內(nèi)外在臨床實(shí)驗(yàn)檢查中，采用尿系列微量蛋白檢測(cè)腎功能，可以初步判斷腎小管或腎小球是否受損［2－4］。

早期診斷腎臟疾病，明確腎臟受損的部位和程度，進(jìn)行療效觀察和預(yù)后判斷，具有取材方便、無創(chuàng)傷，可連續(xù)追蹤隨訪等優(yōu)點(diǎn)。我們對(duì)87例窒息新生兒進(jìn)行尿微量白蛋白（MA）、αl－微球蛋白（αlM）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）的聯(lián)合檢測(cè)，探討其在窒息新生兒腎損害早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月－2011年2月我院NICU收治的窒息新生兒87例，根據(jù)Apgar評(píng)分結(jié)果區(qū)分窒息程度 ，其中輕度窒息（生后1min Apgar評(píng)分4－7分）53例，重度窒息（生后1min Apgar評(píng)分低于3分）34例，出生體重：3125.4±720.1g，男49例，女38例。對(duì)照組為無窒息及嚴(yán)重感染性疾病的同期住院新生兒40例（生后1min Apgar評(píng)分8－10分），出生體重：3316.2±626.9 g，男23例，女17例。兩組患兒在性別、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 尿 MA、TRU、αlM檢測(cè) 全部病例用集尿袋收集出生后首次或24h內(nèi)尿液送檢。檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的IMMAGE800免疫分析儀及配套試劑，以免疫透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)。尿MA＞20mg／l、TRU＞2mg／l、αlM＞12.5mg／l為異常。

1.3 血Cr、BUN檢測(cè) 在獲得尿液同時(shí)分別抽取股靜脈血，分離血清，采用上海執(zhí)誠(chéng)公司提供的試劑，在日立7080生化分析儀上查血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN），血 Cr＞98umol／l，血 BUN＞7.14 mmol／l為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有的資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 各組尿 MA、αlM、TRU 及血Cr、BUN結(jié)果見表1。從表中可以看出，輕、重度窒息組尿 MA、αlM、TRU及血Cr濃度異常率均較對(duì)照組明顯升高，而重度窒息組尿 MA、αlM、TRU及血Cr濃度異常率則較輕度組明顯升高，均有極顯著性差異（P＜0.01）。但血BUN濃度在各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組尿 MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN結(jié)果比較

2.2 各組尿 MAU、αlM、TRU 及血 Cr、BUN 水平異常率結(jié)果見表2。從表中可以看出，輕、重度窒息組尿MA、αlM、TRU的異常率與血Cr、BUN比較有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平異常率比較

3 討論

新生兒窒息后引起腎損傷發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面［5］：①細(xì)胞內(nèi)鈣超載是導(dǎo)致細(xì)胞死亡的最后共同途徑。宮內(nèi)急性缺血缺氧時(shí)，細(xì)胞膜和線粒體Ca2＋－ATPase活性降低，再灌注損傷后其活性繼續(xù)降低，導(dǎo)致線粒體攝取Ca的功能障礙。②炎癥反應(yīng)。腎臟缺血缺氧可引發(fā)一系列病理生理變化，導(dǎo)致再灌注時(shí)白細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)，與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。③氧自由基損傷。對(duì)胎鼠的研究顯示，宮內(nèi)缺血缺氧時(shí)，腎組織丙二醛（MDA）增高，超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，且隨缺血程度加重，再灌注后改變繼續(xù)加重一段時(shí)間后再恢復(fù)，表明自由基可能參與窒息后腎損傷。④生長(zhǎng)因子的作用。窒息后腎損傷常為可逆形式，損傷與修復(fù)過程同時(shí)存在。一些生長(zhǎng)因子，包括表皮生長(zhǎng)因子（ECF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF.a、B）均對(duì)修復(fù)過程有重要作用。由于新生兒窒息后腎損傷臨床表現(xiàn)不典型，腎組織學(xué)檢查雖然比較靈敏，但必須做損傷性的腎活檢，難以普遍推廣［6］，早期診斷主要依靠腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查來確定。

MA是一種中分子蛋白質(zhì)，是腎小球早期損害的標(biāo)志物，各種腎病特別是腎小球受損時(shí)首先出現(xiàn)尿MA升高，隨后為血Cr、BUN水平異常。本組結(jié)果顯示輕、重度窒息新生兒尿MA含量明顯高于對(duì)照組，而重度窒息組尿MA明顯高于輕度窒息組，提示尿MA是檢測(cè)腎小球功能的特異性指標(biāo)之一，并與窒息的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［7，8］。

TRU是一種在體內(nèi)轉(zhuǎn)載鐵分子的蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為76500，屬中分子蛋白。正常情況下TRU不能自由通過腎小球?yàn)V過膜屏障上皮細(xì)胞裂隙膜，只有在各種致病因素的作用下，如缺氧時(shí)，腎小球?yàn)V過膜屏障受損，TRU才能通過腎小球基底屏障和上皮細(xì)胞裂隙膜進(jìn)入尿液，因此，尿TRU是反映腎小球?yàn)V過功能不全的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示窒息新生兒尿TRU異常率明顯高于對(duì)照組，而重度窒息組尿TRU異常率明顯高于輕度窒息組，提示尿TRU是一種反映腎小球?yàn)V過膜損傷的標(biāo)志物，且與窒息的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

αlM相對(duì)分子質(zhì)量24800－31000，游離αlM占30%－60%，與IgA結(jié)合者占40－70%。游離αlM能通過腎小球，被腎小管吸收和代謝，而結(jié)合型αlM不能通過腎小球，正常時(shí)尿中為零。各種腎小管吸收障礙疾病，早期即有尿αlM增加，αlM對(duì)不同的pH值均比較穩(wěn)定，其產(chǎn)生量較穩(wěn)定，尿中排泄量大，故測(cè)定準(zhǔn)確性高，是目前評(píng)價(jià)腎小管功能較敏感的指標(biāo)。本組結(jié)果顯示輕、重度窒息新生兒尿αlM含量明顯高于對(duì)照組；而多種指標(biāo)的檢測(cè)有利于異常率的檢出及判斷損傷的部位。

檢測(cè)血Cr、BUN作為反映腎功能損害的指標(biāo)已使用多年，現(xiàn)在仍然是多數(shù)基層醫(yī)院用以反映腎功能損傷的最基本和最常用的生化指標(biāo)，但因其敏感性較低，加之腎功能儲(chǔ)備量大，當(dāng)Cr、BUN升高時(shí)，腎功能下降已超過50%以上，用于檢測(cè)早期窒息新生兒腎損傷陽(yáng)性率低，易發(fā)生誤診和漏診。本研究顯示，在窒息后尿 MA、αlM 和TRU已升高，但血BNU沒有明顯變化。說明窒息后腎血流量的減少，使腎臟發(fā)生缺氧缺血，腎小球?yàn)V過率及尿量減少，造成腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能障礙。血Cr雖然有變化但未達(dá)到參考值的上限。因此，血Cr、BUN不能作為檢測(cè)輕度或早期腎功能損傷的有效指標(biāo)。

綜上所述，尿 MA、αlM和TRU升高與新生兒窒息程度及腎損傷密切相關(guān)。尿MA、αlM與TRU聯(lián)合檢測(cè)是窒息新生兒早期腎功能損傷監(jiān)測(cè)的靈敏、方便、有效的指標(biāo)，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，早期防治腎功能損傷，避免腎功能損傷的不可逆進(jìn)展有重要作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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