延安大學附屬醫(yī)院普外科 （延安716000）

徐妮妮 劉 斌

甲狀腺結節(jié)在美國成年人群中相當普遍，根據檢查敏感度不同，診斷比例也不同，觸診診斷率在4%～8%，利用B超可提高至10%～41%，而尸檢可發(fā)現(xiàn)高達50%的人生前患有甲狀腺結節(jié)［1］。陜西省是結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高的地區(qū)之一，而且病史較長，病變體積大，手術操作較為復雜。因此，在手術中改進手術方法，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生和減低手術難度。我們自2007年2月至2011年5月開始在甲狀腺手術中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 雙側結節(jié)性甲狀腺腫并行雙側甲狀腺次全切除術患者161例，所選病例均排除有高血壓等影響術中出血的疾病。其中男31例，女130例，年齡13～80歲，平均51.61歲。手術從甲狀腺腺體上面入路74例，從環(huán)甲間隙入路87例。

2 手術方法 ①環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術。于胸骨切跡上方1～2c m處順皮紋做領狀切口，切口長度根據甲狀腺的大小而定，翻好皮瓣，從頸白線分開左右兩側帶狀肌，暴露甲狀腺，先斷離并縫扎峽部，然后分離甲狀腺下極，緊靠腺體分離甲狀腺下動脈，僅切斷結扎進入腺體的分支，顯露甲狀腺背側，注意保護背內側及背外側的甲狀旁腺，不暴露喉返神經，緊貼腺體切斷甲狀腺中靜脈，充分松解甲狀腺，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極，在預計的腺體切面上上止血鉗，完整切除腫塊及甲狀腺組織，仔細止血，創(chuàng)面噴生物膠止血。據文獻報道［2］，降低創(chuàng)傷和減少出血是手術的關鍵。因此，在手術過程中提倡應用綜合無血術野技術。我們應用了此技術，即指術中在保證病人安全、便利手術操作、降低并發(fā)癥等前提下所采取的綜合性止血或減少出血的措施。止血完畢后放置引流管，縫合皮膚，術畢。②甲狀腺腺體上面入路甲狀腺手術。按常規(guī)的手術方法處理峽部、下極，處理上極時從甲狀腺腺體上面入路尋找上極，結扎血管，斷離上極并結扎止血。除處理上極入路不同外，其他步驟和方法與環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術相同。

3 觀察項目 術中出血量、手術時間、術后引流量（從放置到拔除引流管之間的引流量）、術后并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計學處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義。環(huán)甲間隙入路組手術時間、術中出血量均少于甲狀腺腺體上面入路組，并且差異有統(tǒng)計學意義（見附表）。環(huán)甲間隙入路組術后僅有1例暫時性聲音嘶啞，考慮與術中喉返神經牽拉，導致缺血有關，無永久性神經損傷及甲狀旁腺損傷病例，發(fā)生率1.15﹪（1／87）。甲狀腺腺體上面入路組，有5例喉上神經和喉返神經不同程度損傷，發(fā)生率5.41﹪（4／74），應用χ2檢驗進行分析，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

附表 兩組術后情況比較（±s）

附表 兩組術后情況比較（±s）

上面入路組 74 98.92±28.30 83.72±36.08 61.43±42.76 P值 ＜0.05 ＜0.05＞0.05

討 論

甲狀腺手術中重要的步驟是處理甲狀腺上、下極和峽部［3］。因此，在處理上極時，用不同入路進行對比分析，尋求一種有效的入路方式非常重要，環(huán)甲間隙入路處理上極正是一種安全有效的入路方式。以前對環(huán)甲間隙這一解剖結構并不清楚，然而，2000年Hisha m等［4］在尸體的研究上證實了環(huán)甲間隙的存在。環(huán)甲間隙是位于環(huán)甲肌與甲狀腺上極內側之間的無血管區(qū)域。我們研究也證實在此區(qū)域入路行甲狀腺手術，術中出血量少于從甲狀腺腺體上面入路組，兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。據文獻報道［5］，這個區(qū)域可以作為甲狀腺外科的重要標志，從環(huán)甲間隙入路行甲狀腺手術沒有永久的并發(fā)癥。甲狀腺術后聲音的改變有相當大一部分與喉上神經外側支的損傷有關［6］。因此，在甲狀腺次全切除術中對喉上神經的保護極其重要，我們研究也證實了從環(huán)甲間隙入路處理上極，術后并發(fā)癥少于從甲狀腺上面入路組，兩組術后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從環(huán)甲間隙入路開始行甲狀腺手術，可以在大約40%（32／79）手術中看到喉上神經外側支，這使得術者結扎甲狀腺上極血管變得容易而且更安全［7］。從這個間隙入路可以縮短手術時間，我們研究表明從環(huán)甲間隙入路組手術時間少于從甲狀腺腺體上面入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對于術后引流量，兩組差異無統(tǒng)計學意義，我們分析術后引流量還與切口大小、術后患者頸部活動時的牽拉等因素有關。

綜上所述，甲狀腺手術中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極可以縮短手術時間，減少術中出血，降低術后并發(fā)癥等。因此，在甲狀腺手術中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極是一種安全有效的手術方法。

［1］唐平章.美國國立綜合癌癥網（NCCN）2010年版甲狀腺腫瘤治療指南解讀［J］.中國實用外科雜志，2010，（10）：856-858.

［2］梁德森，張鐵民，朱安龍，等.結節(jié)性甲狀腺腫手術操作技巧的探討［J］.中國地方病學雜志，2006，25（3）：315-316.

［3］王克誠.甲狀腺外科學［M］.河北：河北科學技術出版社，1998：231-243.

［4］Hisha m A，Bliss R，Reeve T，etal.Recognition of the avascular space medial to t he upper pole of t he thyroid and its surgical i mplicati-ons［J］.Asian J Surg，2000，23（1）：86-89.

［5］Bliss RD，Gauger PG，Delbridge L W.Surgeon’s approach to the thyr oid gland：surgical anato my and t he i mportance of technique［J］.World J Surg，2000，24（8）：891-897.

［6］Kar k AE，Kissin MW，Auer bach R，etal.Voice changes after thyroidecto my Role of the exter nal lar yngeal nerve［J］.BMJC（Clin Res），1984，289（6456）：1412-1415.

［7］劉家鋒，余濟春，彭韶平，等.環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術效果觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（23）：4383-4385.