張建濤，張 楠，張士霞，王洪斌

（東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學學院，黑龍江 哈爾濱150030）

犬腎上腺切除手術在獸醫(yī)臨床中不是常見的手術，其適應癥是各種腎上腺腫瘤［1］，獸醫(yī)臨床實踐中現(xiàn)主要采用開腹手術方法完成。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和術后恢復快的特點，在人類醫(yī)學廣泛應用，1992年Gagner M等［2］首次報道，3例人腹腔鏡腎上腺切除術，從此以后腹腔鏡腎上腺切除術逐漸推廣應用，現(xiàn)在認為是腎上腺手術的首選治療方法及金標準［3－5］。在小動物臨床實踐中腹腔鏡技術也得到了一定的發(fā)展，并且有文章報道，腹腔鏡犬腎上腺切除手術［6］，但國內(nèi)還未發(fā)現(xiàn)有應用腹腔鏡技術完成犬腎上腺切除的手術。因此，本試驗的目的是利用腹腔鏡手術技術來完成犬腎上腺的切除，并且改進其技術方法，為以后國內(nèi)獸醫(yī)臨床實踐中發(fā)展腹腔鏡犬腎上腺切除術提供一些經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 6條本地雜種犬，購自哈爾濱郊區(qū)，年齡1～4歲，體重15～28 kg，經(jīng)臨床和實驗室血常規(guī)檢查健康，飼養(yǎng)4周后進行試驗，在整個試驗過程中飼養(yǎng)管理條件一致。

1.2 試驗器材 Olympus腹腔鏡系統(tǒng)；5/5.5 mm穿刺針/套管1個；10/11 mm穿刺針/套管2個；Verres氣腹針；無損傷抓鉗；左彎剪；直角分離鉗；鈦夾鉗；鈦夾；單極電凝鉤。

1.3 術前準備 犬分別在試驗前禁食12 h，禁水6 h。從左或右倒數(shù)第3肋骨后緣至髖結(jié)節(jié)前整個肋腹及左或右后肢大腿處大范圍剃毛，肥皂水清洗并擦干。

1.4 麻醉與保定 犬眠寶按0.12～0.15 mL/kg體重頸部肌肉注射，全身麻醉，犬取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位保定。

1.5 手術術式

1.5.1 氣腹 在預先安置第一套管位置（A）的位置安置氣腹針，氣腹壓維持在10 mm Hg。

1.5.2 穿刺套管安置 腹腔鏡左（或右）腎上腺切除套管定位：手術采用三套管法：第一套管（A）是腹腔鏡通路；第二套管（B）和第三套管（C）是腹腔鏡手術器械通路。A套管位置為距臍部和恥骨腹白線中點3～5 cm的左（或右）側(cè)腹壁；B套管位置為髖關節(jié)前2～4 cm，腰椎橫突下5～7 cm；C套管位置為第12肋骨與腹中線的中點處。

1.5.3 左腎上腺的分離 應用腹腔鏡抓鉗從B點套管放入腹腔內(nèi)一小塊自制紗布團，然后B點套管換用單極電凝鉤，C點套管進入腹腔鏡無損傷抓鉗，用C點套管的無損傷抓鉗抓住紗布輔助進行組織分離，用B點套管的單極電凝鉤分離組織。先用單極電凝鉤將膈腹靜脈的遠心端腹膜切開，分離膈腹靜脈，然后換用腹腔鏡直角分離鉗將膈腹靜脈完全分離（見后插彩版圖1），當膈腹靜脈完全分離后可以選擇繼續(xù)分離腎上腺，然后血管一起結(jié)扎剪斷，也可將膈腹靜脈結(jié)扎剪斷后繼續(xù)分離。在腎上腺顱側(cè)用單極電凝鉤繼續(xù)分離腎上腺，有時供給腎上腺的血管直徑較細可以直接用單極電凝鉤切斷，但是如果動脈直徑較粗則用鈦夾夾閉或用雙極電凝凝固后切斷，完全分離出的血管不論是膈腹靜脈還是腎上腺血管在進行鈦夾夾閉時，B點套管的單極電凝鉤換為鈦夾鉗，在腹腔鏡下看準要夾閉的血管，用中號鈦夾夾閉，應該進行三重夾閉后剪斷，留在腹腔內(nèi)的血管殘端應該留有兩個鈦夾。在完成腎上腺膈腹靜脈遠心端分離后，向膈腹靜脈近心端分離，在分離時因為腹主動脈就在腎上腺下面，因此要小心不要傷及腹主動脈，否則很難處理，最后應用鈦夾夾閉膈腹靜脈近心端剪斷（見后插彩版圖2），整個腎上腺組織在腹腔內(nèi)完全游離。

1.5.4 右腎上腺的分離 先在腹腔內(nèi)放入一小紗布團，C點套管進入腹腔鏡無損傷抓鉗抓住紗布輔助分離，B點套管進入單極電凝鉤分離腎上腺。先用單極電凝鉤切斷肝腎韌帶（見后插彩版圖3），使腎有一定的活動性，將腎往后移動，完全暴露腎上腺，也是先分離膈腹靜脈的遠心端，完全分離后安置鈦夾夾閉后剪斷，然后繼續(xù)分離，將腎上腺遠離后腔靜脈端先分離開，然后從腎上腺的尾側(cè)沿著后腔靜脈向顱側(cè)分離，在分離時用腹腔鏡無損傷抓鉗抓住連于腎上腺上的其他組織向遠離后腔靜脈側(cè)牽拉，使腎上腺盡量遠離后腔靜脈，防止損傷后腔靜脈，當分到腎上腺顱側(cè)時，膈腹靜脈的近心端顯露，用鈦夾夾閉后剪斷（見后插彩版圖4），整個腎上腺完全游離。

1.5.5 腹腔沖洗和腎上腺的取出 B點改進入腹腔鏡沖洗管，對腹腔內(nèi)的血凝塊徹底的沖洗（見后插彩版圖5）。將沖洗管撤出腹腔，在B點套管用腹腔鏡抓鉗將標本袋放入腹腔，在C點套管再進入一個腹腔鏡抓鉗，用兩把抓鉗在腹腔內(nèi)將標本袋打開，將紗布和腎上腺放入袋內(nèi)（見后插彩版圖6），在腹腔鏡下將標本袋口拉入B點套管內(nèi)，將B點套管和標本袋一起拉出體外。

1.5.6 閉合腹腔 10 mm套管口縫合兩針，即腹膜和肌肉縫合1針，皮膚縫合1針；5 mm套管皮膚縫合一針。

1.6 術后護理 術后5 d內(nèi)全身應用抗生素，肌肉注射氨芐西林鈉，劑量為20 mg/kg體重，每8 h 1次，防止感染。術后注意觀察犬的精神狀態(tài)和飲食欲，每天測量體溫和進行血常規(guī)化驗，并記錄。在術后2 h給予飲水，術后6 h給予食物，術后7～10 d拆線。

2 結(jié)果

完成了6條犬的腹腔鏡腎上腺切除術，術后所有犬都存活，術中使用3個套管，套管切口總長2.5 cm。平均手術時間為100 min（范圍91～115 min）。有一條犬進入氣腹針時將脾臟劃破，氣腹后進入腹腔鏡后可看到脾臟少量出血，進入一小塊紗布按壓半min后停止出血，同一條犬在另一10 mm套管穿刺后出現(xiàn)局部皮下氣腫。

所有犬在術后當天基本不愿意進食，疼痛表現(xiàn)較為明顯，精神沉郁、不動、拱腰，有的呻吟，術后2～3 d精神狀態(tài)、食欲才恢復正常。術后第7天拆線，切口均取一期愈合。

3 討論

3.1 套管定位 Pelaez M J等［6］報道應用4個套管通路完成了7條犬的腹腔鏡腎上腺切除術，前三個套管的安置與本試驗的套管安置位置大體相同，之后又在腹壁相對與于腎臟的位置安置一個5－12的套管通路，應用4個套管完成手術。本試驗中的犬腹腔鏡腎上腺切除術采取三個套管的方法，兩個10 mm套管和一個5 mm套管，套管的位置提供了優(yōu)秀的視野和足夠的操作半徑，一個10 mm套管進入腹腔鏡，另一個10 mm套管不僅僅進入腹腔鏡器械，同時也是向腹腔內(nèi)放入標本袋和取出標本的通道。本試驗采用正常犬，腎上腺沒有腫瘤，所以較小，裝入標本袋內(nèi)，可以直接從10 mm套管拿出體外，用3個套管足以完成犬腹腔鏡腎上腺切除術。但是根據(jù)前期實踐的經(jīng)驗，即使是有腫瘤的腎上腺，可以在標本袋內(nèi)將腫瘤剪碎拿出體外，3個套管完全可以完成手術，不必進入第4個套管。

3.2 腎上腺的分離 腹腔鏡下腎上腺很容易看到，就在腎臟顱側(cè)，緊鄰腎臟。本試驗中犬左側(cè)臥，左腎上腺下就是腹主動脈和腹主動脈腸動脈分支，在分離時要注意，防止出現(xiàn)大的血管出血。腹腔鏡下右腎上腺的分離比較困難，有很大的危險性。因為右腎上腺與后腔靜脈緊鄰，距離較短，在手術過程中如果處理不好很容易損傷后腔靜脈，危及動物生命，而且如果損傷后腔靜脈不能對其結(jié)扎，只能進行血管吻合，血管吻合技術也是一個挑戰(zhàn)。腎上腺分離主要處理的血管是膈腹靜脈，在處理膈腹靜脈時要小心，避免出血和損傷腎上腺，在確定膈腹靜脈完全封閉后剪斷血管，如果膈腹靜脈輕微的出血可以進一步對其封閉，而不必轉(zhuǎn)為開腹。由于膈腹靜脈較細在處理時可以應用雙極電凝和LigaSure，都具有很好的封閉效果［6］，本試驗用鈦夾夾閉或雙極電凝凝固，同樣起到了很好的效果。但是在預試驗時，應用鈦夾夾閉膈腹靜脈時發(fā)生大出血，視野模糊，被迫中轉(zhuǎn)開腹，術后分析認為在夾閉鈦夾時可能用力過猛，鈦夾鉗的槽將血管壓破所致。人腹腔鏡腎上腺切除數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，術中及術后出血是最常見的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的38.5%，但并非所有的術中、術后出血均需要輸血。對于小的血管出血，可以通過腹腔鏡器械（如抓鉗）將一小塊紗布或明膠海綿壓在出血部位，也可以在出血部位使用止血物質(zhì)如生物蛋白膠等，在損傷血管充分暴露的情況下可用電凝或鈦夾止血，對于主要的大血管損傷，不能應用電凝、鈦夾和止血物質(zhì)止血，建議立即中轉(zhuǎn)開腹手術［3］。本試驗中也出現(xiàn)過微小出血，在處理時只是應用紗布壓迫止血即可，沒有經(jīng)過其他的方法。在腎上腺完全游離后，用將腎上腺裝入袋內(nèi)拿出體外可以避免腫瘤擴散和種植。

［1］ 原著者圖解小動物外科技術［M］.任曉明，譯.北京：中國農(nóng)業(yè)大學出版社，2009：342.

［2］ Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in cushings syndrome and pheochrom ocytoma［J］.N Engl J Med，1992，327：1033.

［3］ 陳文軒，李黎明.腹腔鏡腎上腺手術的適應證與并發(fā)癥［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：570－572.

［4］ Gumbs A A，Gagner M.Laparoscopic adrenalectomy ［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20：483－499.

［5］ Cobb W S，Kercher K W，Sing R F，etal.Laparoscopic adrenalectomy for malignancy［J］.Am J Surg，2005，189：405－411.

［6］ Jiménez Peláez M，Bouvy B M，DupréG P.Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas：technique，complications，and results in seven dogs［J］.Vet Surg，2008，37（5）：444－453.