賈君

第四產(chǎn)程并不屬于分娩過程，是分娩結(jié)束后向產(chǎn)褥期過渡的過程。一般指胎盤娩出后2 h的這段時(shí)間。在第四產(chǎn)程進(jìn)行精細(xì)化管理對(duì)預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，減少孕產(chǎn)婦的死亡率及早期親子關(guān)系的建立［1］有著重要意義。本文回顧了2010～2011年我院開展第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理以來，在我院正常經(jīng)陰道分娩不伴有合并癥的產(chǎn)婦，產(chǎn)后兩小時(shí)的出血量、排尿時(shí)間、母乳喂養(yǎng)成功率以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度的影響與未開展第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理的2009年比較發(fā)生的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2009年、2010～2011年在我科正常陰道分娩無嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦病例各100份，兩組產(chǎn)婦的年齡23～33歲，孕周(37+5)～(40+3)周，產(chǎn)次1～2，職業(yè)等均無顯著差異。

1.2 方法 選擇2009年未開展第四產(chǎn)程精細(xì)化管理的無特殊合并癥的產(chǎn)婦100名以及2010～2011年開展第四產(chǎn)程精細(xì)化管理的無特殊合并癥的產(chǎn)婦100名對(duì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、排尿時(shí)間、母乳喂養(yǎng)成功、對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行回顧性比較評(píng)價(jià)。通過比較發(fā)現(xiàn)，2010～2011年開展第四產(chǎn)程精細(xì)化管理以來產(chǎn)婦的產(chǎn)后2 h出血量明顯降低，排尿時(shí)間明顯縮短，護(hù)理服務(wù)滿意度顯著提高，母乳喂養(yǎng)成功率明顯提高。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后情況資料比較

2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 評(píng)估 為保證母嬰的安全，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的管理是非常重要的。胎盤娩出后，護(hù)理人員首先要針對(duì)產(chǎn)婦在第四產(chǎn)程(產(chǎn)后2 h)的生理變化，心理需求以及營養(yǎng)、水分、休息等方面完成一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估［1］。

2.1.1 生理變化

2.1.1.1 生殖器官的變化:胎兒胎盤娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤剝離面血管迅速閉合。子宮下端變軟，宮口松弛，充血，易裂傷或血腫形成。

2.1.1.2 血管系統(tǒng)的變化:胎盤娩出后，由于子宮縮復(fù)和胎盤循環(huán)的停止，大量的血液從子宮流入體循環(huán)，同時(shí)妊娠期過多的組織間液回吸收，使體循環(huán)血容量增加［2］，另外，腹壓突然下降，使大量的血液瘀積在腹腔內(nèi)，加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起心力衰竭。

2.1.1.3 消化系統(tǒng)的變化:胃液中鹽酸分泌的減少，胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱易發(fā)生腸脹氣及便秘。

2.1.1.4 泌尿系統(tǒng)的變化:分娩過程中，因膀胱受壓，導(dǎo)致黏膜水腫、充血及肌張力降低，易發(fā)生尿儲(chǔ)留。

2.1.2 心理變化

2.1.2.1 分娩疼痛及會(huì)陰傷口疼痛給產(chǎn)婦帶來緊張與恐懼，導(dǎo)致心理上的應(yīng)激增強(qiáng)，易造成心理不平衡。

2.1.2.2 胎兒娩出后生理上的排空會(huì)造成產(chǎn)婦的心理空虛［3］

2.1.2.3 由于產(chǎn)婦對(duì)即將承擔(dān)的母親角色及家庭關(guān)系的改變不適應(yīng)，易造成心理的脆弱及不穩(wěn)定。

2.1.2.4 分娩結(jié)束后對(duì)丈夫注意力轉(zhuǎn)移到新生兒而感到失落。

2.1.2.5 對(duì)嬰兒外貌、性別等與想象不吻合的失望。

2.1.2.6 產(chǎn)婦分娩結(jié)束后會(huì)對(duì)現(xiàn)實(shí)中母親要承擔(dān)的太多責(zé)任而感到恐懼。

2.1.3 營養(yǎng)、水分及休息的需求產(chǎn)婦因分娩時(shí)能量的消耗以及體液的大量流失，產(chǎn)后會(huì)感到口渴、乏力。

3 精細(xì)化管理

開展精細(xì)化護(hù)理以來，我們?cè)O(shè)計(jì)使用了記錄第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理結(jié)果的表格。見表2。

表2 第四產(chǎn)程記錄單

3.1 生理護(hù)理

3.1.1 胎盤娩出后必須要詳細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如發(fā)現(xiàn)不完整應(yīng)立即在無菌操作下取出宮腔殘留組織。

3.1.2 檢查子宮收縮情況是否良好，如發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力應(yīng)立即按摩子宮以刺激子宮收縮，并分辨是全子宮收縮乏力還是單純子宮下段收縮乏力，根據(jù)不同情況合理使用子宮收縮劑。

3.1.3 胎盤娩出后，應(yīng)檢查有無活動(dòng)性出血，如有出血，查看血的顏色是鮮紅還是暗紅色，及時(shí)找出出血原因，及時(shí)處理。

3.1.4 胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、宮頸有無裂傷及側(cè)切傷口有無延裂，有無血腫形成，如有以上情況應(yīng)立即行常規(guī)修補(bǔ)縫合術(shù)。

3.1.5 胎盤娩出后，腹部放置外包毛巾的加熱后的食鹽加壓，避免短時(shí)間內(nèi)心臟負(fù)荷過重，并起到促進(jìn)子宮收縮的作用。

3.1.6 胎盤娩出后，立即進(jìn)行生命體征的測(cè)量，如發(fā)現(xiàn)脈搏加快，血壓測(cè)不到，產(chǎn)婦自訴腰痛加劇，陰道出血量與病情不符，應(yīng)警惕羊水栓塞，立即遵醫(yī)囑用地塞米松等藥物作預(yù)防處理［4］。

3.1.7 胎盤娩出后每隔15分鐘監(jiān)測(cè)一次脈搏、呼吸、血壓并記錄。每15分鐘按摩一次子宮，觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量等情況。

3.1.8 幫助進(jìn)行“三早”(早皮膚接觸、早吸吮、早開奶)，即可刺激乳汁分泌，亦促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血增進(jìn)母子感情［4］。

3.2 生活護(hù)理

3.2.1 分娩結(jié)束后，及時(shí)更換產(chǎn)墊，擦拭血跡，保持會(huì)陰部的清潔。使用產(chǎn)婦專用計(jì)量出血量衛(wèi)生墊，準(zhǔn)確計(jì)量產(chǎn)后2 h的出血量。

3.2.2 調(diào)節(jié)產(chǎn)床，使產(chǎn)婦臥位舒服，并按摩四肢及后背，使產(chǎn)婦身心放松。

3.2.3 幫助產(chǎn)婦擦干凈身上汗水和血液，更換干凈衣服蓋好被子。

3.2.4 幫助產(chǎn)婦梳理整齊頭發(fā)，擦干凈臉上汗?jié)n，涂上無香潤膚油。

3.2.5 調(diào)節(jié)室溫使溫度保持在26℃左右，濕度保持在55%左右。

3.2.6 幫助產(chǎn)婦進(jìn)食易消化的流食以補(bǔ)充分娩過程中消耗的水分及能量。

3.2.7 指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿，及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱，以免因膀胱過度充盈影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血。必要時(shí)用溫開水沖洗會(huì)陰幫助產(chǎn)婦排尿。產(chǎn)婦第一次下床解小便時(shí)，由護(hù)理人員在旁陪伴下床，以預(yù)防體位性低血壓。

3.2.8 對(duì)產(chǎn)婦腹部進(jìn)行熱敷及順時(shí)針按摩，加快腸蠕動(dòng)，幫助排氣，減少腸脹氣的發(fā)生。

3.3 心理護(hù)理南丁格爾說:“要使千差萬別的患者達(dá)到治療和康復(fù)所需要的心理狀態(tài)，本身是最精細(xì)的藝術(shù)。”

3.3.1 由于分娩后孕婦非常勞累且心情復(fù)雜，護(hù)理人員要幫助產(chǎn)婦解除思想顧慮，首先要告知產(chǎn)婦分娩已順利結(jié)束，新生兒健康狀況良好，正在進(jìn)行常規(guī)處理，使產(chǎn)婦有安全感及成就感。

3.3.2 分娩結(jié)束后，播放一些舒緩的音樂，并告訴產(chǎn)婦用心感受音樂以緩解產(chǎn)婦的緊張與焦慮的情緒。

3.3.3 安慰并幫助產(chǎn)婦樹立生男生女都一樣的正確觀念，避免因新生兒的性別與產(chǎn)婦希望不符引起的失望、悲傷而造成子宮收縮不良性產(chǎn)后出血。

3.3.4 如有新生兒畸形或其他異常情況發(fā)生暫時(shí)不告訴產(chǎn)婦，待子宮收縮良好時(shí)告知或透過其他適當(dāng)時(shí)間再告訴產(chǎn)婦，同時(shí)給予安慰以免導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.3.5 請(qǐng)產(chǎn)婦的丈夫陪伴、親吻、撫摸產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦心理支持，可有效地緩解產(chǎn)婦緊張和焦慮情緒。

3.3.6 護(hù)理人員要了解產(chǎn)婦的需求，給予必要的心理疏導(dǎo)及支持，使產(chǎn)婦安心舒心。

3.3.7 護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦及其家屬提出的問題或不適要仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析問題的原因并及時(shí)的進(jìn)行反饋，可以很快縮短彼此的距離，減少誤會(huì)甚至沖突的發(fā)生。讓產(chǎn)婦有種娘家人的感覺。

3.3.8 溝通與交流羅杰斯指出，如果我們能夠移情理解一個(gè)人，站在他的角度去理解他的思想感情，進(jìn)入他的內(nèi)心世界，就能夠產(chǎn)生真正的心理安全和心理自由［5］。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)產(chǎn)婦的社會(huì)角色、性格、文化素質(zhì)等特點(diǎn)，正確運(yùn)用藝術(shù)性語言建立融洽的護(hù)患關(guān)系，使產(chǎn)婦及家屬感受到醫(yī)院服務(wù)水平的提升，服務(wù)質(zhì)量的提高和對(duì)健康教育的重視，促進(jìn)她們與護(hù)理人員的交流和信任，不斷提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.3.8.1 將初步處理后的新生兒抱到產(chǎn)婦面前并使用溫柔的語言“您的小寶寶真漂亮!恭喜您們有了個(gè)漂亮的女兒/兒子!”，讓產(chǎn)婦與自己的孩子皮膚緊貼“小寶寶想和媽媽抱抱親親!”并協(xié)助新生兒吸吮媽媽的乳房“小寶寶肚子餓，想吃媽媽的奶了!”，“吃母乳的寶寶聰明健康，媽媽身材恢復(fù)也快!”使產(chǎn)婦不但體會(huì)初為人母的幸福，增進(jìn)母子感情，還有利于子宮。

3.3.8.2 指導(dǎo)產(chǎn)婦按摩子宮“把您的手放在您的肚子上，感覺到球狀的子宮了嗎?您可以多揉揉，這樣可以可減少出血。”

3.3.8.3 指導(dǎo)產(chǎn)婦小便“您想喝點(diǎn)什么?您需要多喝點(diǎn)兒水以促進(jìn)膀胱充盈盡早排尿避免尿潴留?！薄疤芍虿怀鰜淼脑捨襾矸鲋恍┢鸫?，靠著我放輕松就比較容易排尿了!”。

3.3.8.4 指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食“您想吃點(diǎn)兒什么?你現(xiàn)在需要多吃高蛋白、高熱量，多維生素，易消化、少油膩，溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)飲食，這樣可以保證營養(yǎng)供給促進(jìn)血液循環(huán)及腸蠕動(dòng)，有利于切口的愈合，并預(yù)防便秘導(dǎo)致的會(huì)陰切口裂開?！?/p>

3.4 新生兒護(hù)理:第四產(chǎn)程新生兒也易發(fā)生病情變化，做好新生兒的護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒有無異常變化也很重要。

［1］馬麗紅.第四產(chǎn)程的護(hù)理.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14(4):27.

［2］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:64.

［3］顧平.第4版婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:62.

［4］馬莉，杜占云，張艷偉，等.48例產(chǎn)后出血的臨床分析.中國婦幼保健，2009，13(24):103.

［5］張志其.羅杰斯的創(chuàng)造性教育思想簡述.外國教育研究，2000(4):14-18.