何遠(yuǎn)艷 張莉 鄭芳

目前，我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)注射用藥品種類較多，同一藥品不同劑型、不同劑量及不同的包裝形式同時(shí)并存，但在操作中卻不完全相同。臨床護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑時(shí)常會(huì)遇到一些與注射用藥品相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題，因此進(jìn)一步了解護(hù)士對(duì)注射用藥品的認(rèn)知、操作和態(tài)度傾向，有助于提高護(hù)士用藥的安全性、方便性及合理性。目前，各大醫(yī)院相繼采取各種措施促進(jìn)合理用藥，如建立靜脈用藥集中調(diào)配中心，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，按照操作程序進(jìn)行靜脈藥物的配置，為臨床的合理用藥服務(wù)［1］。為醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)建立靜脈用藥集中調(diào)配中心提供依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

本次調(diào)查的對(duì)象為永州市中心醫(yī)院北醫(yī)院的臨床護(hù)士，采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，調(diào)查表參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)前期實(shí)驗(yàn)校正，多為主觀題，由單選題，多選擇題和填空題構(gòu)成。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括護(hù)士基本情況，對(duì)注射用藥品操作的主觀意識(shí)，對(duì)輸液過(guò)程注意事項(xiàng)的了解程度。由調(diào)查者統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷，說(shuō)明調(diào)查的目的、意義，護(hù)士在充分理解后填寫(xiě)。從2011年10～12月共發(fā)放問(wèn)卷180份，覆蓋全院各個(gè)科室，共回收有效問(wèn)卷163份(占全院護(hù)士總?cè)藬?shù)的52.2%)，有效回收率為90.6%。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel數(shù)據(jù)表形式，錄入調(diào)查結(jié)果，核對(duì)后轉(zhuǎn)入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析。

表1 不同種類的注射藥品使用頻率(不定項(xiàng)選擇)

表2 粉針劑與含藥輸液劑操作比較(單選)

表3 靜脈藥物配伍使用情況調(diào)查(單選)

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 護(hù)士基本情況 本次調(diào)查對(duì)163名護(hù)士進(jìn)行抽樣問(wèn)卷，其中內(nèi)科59人，占36.2%;外科61人，占37.4%;婦、產(chǎn)科17人，占10.4%;兒科8人，占4.9%;門(mén)、急診科7人，占4.3%;手術(shù)室6人，占3.7%;重癥監(jiān)護(hù)室5人，占3.1%。工作年資在20年及以上6人，占3.7%;10～20年(含10年)63人，占38.7%;5～10年(含5年)52人，占31.9%;5年以下42人，占25.8%。護(hù)理人員的職稱以中，初級(jí)為主，其中中級(jí)29人，占 17.8%;初級(jí)125人，占76.7%;其他 9人，占5.5%。

表4 對(duì)特殊配伍的靜脈輸注藥品認(rèn)知情況調(diào)查(不定項(xiàng)選擇)

表5 對(duì)特殊操作的靜脈輸注藥品認(rèn)知情況調(diào)查(不定項(xiàng)選擇)

3.2 臨床護(hù)士在工作中對(duì)不同注射用藥品的操作和使用臨床護(hù)士在日常工作中使用較多的是哪一類注射用藥品?工作中主觀傾向的又是哪一類?不同類型的注射藥品在操作和使用過(guò)程有何區(qū)別?有些靜脈輸注藥品在相互配伍時(shí)常會(huì)發(fā)生物理或化學(xué)變化，如產(chǎn)生沉淀，相互協(xié)同，相互拮抗等。一些有著配伍禁忌的藥物在使用中護(hù)士能否熟練掌握并正確執(zhí)行?本次調(diào)查設(shè)計(jì)了9道選擇問(wèn)題，結(jié)果見(jiàn)表1～4。

3.3 臨床護(hù)士對(duì)需要進(jìn)行特殊操作的靜脈用藥品的認(rèn)知調(diào)查 有些靜脈注射用藥品具有光敏性，見(jiàn)光時(shí)藥物效價(jià)下降或消失，甚至產(chǎn)生光毒反應(yīng)，使用中需避光貯存、避光輸注。有些藥品若使用普通輸液管進(jìn)行輸注時(shí)，會(huì)使其活性成分被輸液管吸附而使藥效下降，或使輸液管中的增塑劑游離到藥液中而影響用藥的安全，故需配備專門(mén)的輸液管線。這些有著特殊使用方法的藥品，臨床護(hù)士能否正確執(zhí)行?具體情況見(jiàn)表5、表6。

表6 對(duì)要求避光使用的輸液(單選)

4 結(jié)果分析

從表1、表2可見(jiàn)，臨床護(hù)士在實(shí)際工作中使用頻率最高的是凍干粉針劑，含藥輸液使用相對(duì)較少，但多數(shù)臨床護(hù)士認(rèn)為建立靜脈用藥集中調(diào)配中心或使用含藥輸液在工作中將簡(jiǎn)化他們的工作、省時(shí)、使用安全，因此大多數(shù)臨床護(hù)士(84.5%)在心理上更傾向于以上兩種情況，而不是凍干粉針劑(P＜0.05)。這也說(shuō)明了進(jìn)行靜脈用藥集中調(diào)配將會(huì)給臨床護(hù)師帶來(lái)相對(duì)安全、省時(shí)的操作，把更多的時(shí)間還給護(hù)士。

從表3可知，對(duì)于靜脈藥物采取總是、經(jīng)常、偶爾三種配置使用占了52.7%，并且配伍2～3種藥物占33.1%。這就說(shuō)明了，建立靜脈用藥集中調(diào)配中心的必要性，既能規(guī)范藥品的配置，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)的核對(duì)制度，又能使護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)盡量把差錯(cuò)減少到零。

從表4可知，臨床護(hù)士對(duì)常用的抗菌藥物氟羅沙星、美洛西林、紅霉素、哌拉西林和氨芐西林等靜脈用藥的配伍要求認(rèn)知度達(dá)到了60%以上，對(duì)一些專科性較強(qiáng)的靜脈用藥的認(rèn)知度較差。特別是腫瘤化療藥，若建立靜脈用藥集中調(diào)配中心，護(hù)士在生物安全柜中操作既大大的減少了藥物對(duì)護(hù)士身體的損害，又減少了藥物因操作中帶入的不良反應(yīng)，提高臨床護(hù)士的執(zhí)業(yè)暴露。

從表5、表6可知，對(duì)于一些需要避光使用的注射藥品，臨床護(hù)士的認(rèn)知度還較高。臨床護(hù)士掌握常用藥物的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、配伍禁忌、不良反應(yīng)等可以有效避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生［2］。其中知道硝普鈉需要避光使用的高達(dá)95.1%，其次，對(duì)腫瘤化療藥順鉑需要避光使用的也達(dá)到了71.0%;對(duì)硝酸甘油，兩性霉素B的認(rèn)知率達(dá)到了60%以上，并且在實(shí)際操作中絕大多數(shù)護(hù)士(92.6%)都能按說(shuō)明書(shū)的要求“將輸液瓶/袋和管線進(jìn)行包裹”的操作。但對(duì)于要配備專門(mén)管線的靜脈用藥，只有紫杉醇一項(xiàng)的認(rèn)知率超過(guò)了一半(62.0%)，其中婦產(chǎn)科和腫瘤科的臨床護(hù)士知曉率均達(dá)到百分之百，普通外科和一般內(nèi)科分別為23.6%和9.9%，兒科為零，這可能與?？谱o(hù)士、?？朴盟幱嘘P(guān)。另有高達(dá)4.3%的被調(diào)查者表示“不清楚”。另外，對(duì)一些需特殊操作的藥品選擇的個(gè)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在6個(gè)需要避光操作的藥品中選擇4個(gè)的人數(shù)最多，占49.6%。而在5個(gè)需要配備專門(mén)管線的藥品中66.8%的人只選擇了1個(gè)，這說(shuō)明臨床護(hù)士對(duì)配備管線的藥物相關(guān)知識(shí)的了解較少，需要加強(qiáng)對(duì)這方面知識(shí)的培訓(xùn)。將被調(diào)查護(hù)士的工作年資作為考察因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同工作年資的護(hù)士對(duì)需要避光操作藥品的選擇個(gè)數(shù)差異具有顯著差異，低年資護(hù)士選擇4個(gè)以上藥品的較高年資護(hù)士少，而且1個(gè)的也明顯高于高年資護(hù)士，這可能與藥品知識(shí)更新較快，臨床經(jīng)驗(yàn)較少有關(guān)。據(jù)報(bào)道，護(hù)理缺陷中70%用藥差錯(cuò)為低年資護(hù)士所致［3］。

5 討論

5.1 提倡建立靜脈用藥集中調(diào)配中心或使用預(yù)混的含藥輸液劑，提高臨床用藥安全性 靜脈用藥集中調(diào)配中心是近年來(lái)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的一個(gè)新的里程，含藥輸液也是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新劑型，不需要復(fù)配即可直接使用，是其最大的優(yōu)點(diǎn)。而凍干粉針劑需要溶解、稀釋等操作，在病房的治療室中由于操作的復(fù)雜性易造成外源性污染物或不溶性微粒的引入，增加了臨床用藥的風(fēng)險(xiǎn);操作過(guò)程中計(jì)算不當(dāng)時(shí)易出現(xiàn)用量錯(cuò)誤。另外，粉針劑的溶解、稀釋，增加了注射器、消毒液、棉簽等的消耗，增加了使用成本。本次調(diào)查顯示出臨床實(shí)際情況與護(hù)士心理認(rèn)知之間有較大差異，目前本院臨床使用相對(duì)較多的注射藥品劑型為凍干粉針劑，而護(hù)士心理上普遍更傾向于建立靜脈用藥集中調(diào)配中心或使用含藥輸液，不僅簡(jiǎn)化操作步驟、減輕護(hù)士工作量。更能提高護(hù)士用藥的安全性、方便性，優(yōu)化護(hù)士給藥環(huán)節(jié)的合理性和有效性。

5.2 注射藥品在醫(yī)院使用的實(shí)際問(wèn)題 含藥輸液臨床使用方便安全，但因其體積較大，在運(yùn)輸和儲(chǔ)存中存在一些問(wèn)題，這是醫(yī)院和藥品供應(yīng)商面臨的尖銳問(wèn)題。另外，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)在藥品的發(fā)放與配送方面的操作，如何降低成本、提高醫(yī)院的合理用藥，都是值得探討的問(wèn)題，也是醫(yī)院在改革與發(fā)展中不斷摸索的課題。同時(shí)也為醫(yī)院建立靜脈用藥集中調(diào)配中心提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的依據(jù)。

5.3 在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)護(hù)士與藥師的溝通 在2002年初衛(wèi)生部就在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確提出醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)要開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是從藥物的正確配伍、溶媒的選擇，還是從護(hù)士在工作中發(fā)生的一些共性問(wèn)題，靜脈用藥的特殊使用注意事項(xiàng)，新藥的介紹和最新藥學(xué)進(jìn)展等多個(gè)方面護(hù)士都期望有藥師的指導(dǎo)與參與，需要藥師深入病房與護(hù)士及時(shí)溝通，積極宣教，盡量減少安全隱患，通過(guò)藥護(hù)的合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的治療意圖，使藥物發(fā)揮最佳的治療效果。

［1］蔡衛(wèi)民，袁克檢.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005，11.

［2］唐代玲，李曉莉.影響護(hù)士安全用藥原因的研究與分析.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(11):1841-1842.

［3］武文章，古瑞玲，張桂梅，等。安全用藥納入新護(hù)士崗前培訓(xùn)的探討.護(hù)理研究，2009，23(9):2427.