賈欣永 董海燕 李國棟 龐秋萍 郭榮

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的最常見并發(fā)癥之一是術(shù)后遲發(fā)性出血，為降低術(shù)后出血發(fā)生，我們對2009年11月至2011年9月對胃及食道黏膜切除的30例患者手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行局部噴灑凝血酶和硫糖鋁混懸凝膠劑混合液對比應(yīng)用，并對止血效果及安全性進(jìn)行了臨床應(yīng)用觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻、對照，按患者就診順序分為藥物組和對照組。年齡23～75歲;無出血性疾病;術(shù)前肝腎功能正常及凝血功能正常，血小板計(jì)數(shù)在75×109/L以上。分為兩組，噴灑藥物組和未噴灑藥物的對照組，黏膜切除病變創(chuàng)面直徑＜4 cm。

1.2 用藥方法 胃鏡下切除病灶并止血，觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，局部噴灑凝血酶1000u+硫糖鋁混懸凝膠劑1 g+2 ml0.9%生理鹽水，藥物將創(chuàng)面完全覆蓋。

1.3 治療方法及有效性評價(jià) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素或PPI制劑，并口服凝血酶硫糖鋁混懸凝膠劑混合液，2次/d。療效評定采用四級評分法，即顯效:完全不出血;有效:有一次黑便;基本有效:有兩次以上黑便(不需內(nèi)鏡下或其他方法止血);無效:出血量多，需內(nèi)鏡或手術(shù)止血處理。

1.4 安全性指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后檢查凝血指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原)及血常規(guī)、肝腎功能。觀察不良反應(yīng)(過敏、頭痛、惡心及皮疹等)及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

表1 兩組患者術(shù)前、后實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

表2 兩組預(yù)防出血效果比較

藥物組19例，對照組11例，兩組患者在年齡、性別、病情方面均無差異，且兩組術(shù)前及術(shù)后紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但藥物組預(yù)防出血的效果明顯好于對照組(顯效+有效分別為19/19，11/9，有效率分別為100%和81.8%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

近幾年消化道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)成為了熱點(diǎn)，被消化內(nèi)鏡醫(yī)師大量開展，術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血是最常見的，也是最重要的并發(fā)癥之一，大部分病例發(fā)生術(shù)后24 h以內(nèi)［1］。在Manner等［2］報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于早期胃癌行ESD的研究，術(shù)后遲發(fā)出血主要發(fā)生在ESD術(shù)后12 h內(nèi)［3］，發(fā)生率為6.5%。因此減少避免術(shù)后遲發(fā)性出血中至關(guān)重要。硫糖鋁混懸凝膠攝人后附著黏膜表面，增加黏膜面非流動(dòng)層厚度及粘液凝膠體的粘性和疏水性以及改善黏膜表面層活性磷脂屏障的保護(hù)作用。有報(bào)道硫糖鋁與潰瘍基底部親和力為正常黏膜的6倍，在潰瘍基底部吸附變性蛋白，形成保護(hù)性屏障，隔絕胃腔內(nèi)酸、胃蛋白酶等對潰瘍面的直接侵蝕［4］。并且我們所用硫糖鋁混懸凝膠劑這種新劑型，凝膠體系中分子以立體網(wǎng)狀締結(jié)，形成獨(dú)特雙八面體結(jié)構(gòu)，水分還可滲透入結(jié)構(gòu)層隙間，粘性更強(qiáng)，附著時(shí)間更長［5，6］。

凝血酶是一種速效局部止血藥，藥物作用原理是促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，應(yīng)用于創(chuàng)口，使血液凝固而止血，一經(jīng)與出血部位創(chuàng)面接觸立即形成凝固膜而迅速達(dá)到止血效果。另外凝血酶還有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈臺的作用。凝血酶在凝血過程中的機(jī)制如下，血液凝固大致可分為三個(gè)階段:第一階段為凝血活酶形成，第二階段為凝血酶形成期，第三階段為纖維蛋白形成，從以上三個(gè)階段可知凝血酶直接作用于纖維蛋白原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而使出血部位血液凝固，形成血凝塊堵塞出血點(diǎn)，而達(dá)到止血的目的［7］。并且具有制酸劑中和胃酸后服用或與阿拉伯膠、明膠、果糖膠、蜂蜜等配制成乳膠狀溶液提高消化道出血的止血效果的特性，對全身生理、生化代謝無影響。

硫糖鋁混懸凝膠劑及凝血酶分別應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查及手術(shù)中止血的效果已有報(bào)道［7-10］，本研究將凝血酶與硫糖鋁混懸凝膠劑混合用于消化內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)后創(chuàng)面止血，觀察其有效性及安全性，后者利用其結(jié)構(gòu)特性很好的吸附后者，特異性附著于創(chuàng)面，使局部凝血藥物濃度更高，作用時(shí)間更長，更好的起到止血作用。本研究結(jié)果表明在切除創(chuàng)面噴灑后，起到更有效地止血作用，有效避免術(shù)后遲發(fā)性出血。

［1］姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:4.

［2］Manner H，Rabenstein T，May A，et al.Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer:the Western experience.The American Journal of Gastroenterology，2009，104(3):566-573.

［3］Fujishiro M，Yahagi N，Nakamura M，et al.Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumours:endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid，glycerin，and sugar.Gastrointest Endosc，2006，63(2):243-9.

［4］李健，唐芙愛.胃粘膜保護(hù)劑的臨床應(yīng)用評價(jià).中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2003，3(3):133-137

［5］Rossi S，et al.Rheological study of sucralfate humid gel:a contribution to the comprehension of its stability properties.European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics，1992，38:78-81.

［6］D.VAIRA，et al.Gastric retention of sucralfate gel and suspension in upper gastrointestinal diseases.Alimentary Pharmacology＆Therapeutics，1993，7(5):531-535.

［7］劉雋，李誠，張俊美，等.硫糖鋁對上消化道黏膜涂抹的研究.中華消化雜志，2008，28(11):776-777.

［8］張春紅，李隆文.糖鋁口服混懸液治療上消化道異物取出術(shù)后黏膜損傷50 例，廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4):644-645.

［9］吳奇明.凝血酶在急性上消化道出血行急診胃鏡中的應(yīng)用探討，現(xiàn)代消化及介入診療雜志，1999，4(1):41.

［10］張淑蘭.胃鏡下凝血酶治療上消化道出血30例，中國臨床醫(yī)菊研究雜志，2008，195:63-64.