劉巖

重型顱腦損傷患者病死率與致殘率較高，有報(bào)道病死率可達(dá)25% ～50%［1］。在顱腦損傷致傷機(jī)制中，繼發(fā)性腦損傷扮演重要的角色，其嚴(yán)重程度決定了患者的預(yù)后。近年來(lái)，納洛酮逐步引入對(duì)顱腦損傷的佐治，且效果較好［2］。筆者對(duì)我院39例重癥顱腦損傷患者術(shù)后靜脈微量泵持續(xù)應(yīng)用大劑量納洛酮，臨床效果明顯，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)自我院神經(jīng)外科2010年5月至2012年2月間收治的重度顱腦損傷患者85例。男54例，女31例，年齡28～55歲，平均(38.7±5.4)歲。患者均有明顯外傷史，外傷至入院時(shí)間2～6 h，平均(3.5±1.1)h;顱腦CT檢查顯示，硬膜外血腫32例，硬膜下血腫22例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷11例，腦內(nèi)血腫13例，腦內(nèi)血腫并腦挫裂傷7例;Glasgow評(píng)分6～8分，平均(6.9±0.6)分。排除高血壓、精神障礙患者、哺乳期患者及合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。85例患者隨機(jī)單盲分為觀察組與對(duì)照組，觀察組43例，對(duì)照組42例，兩組患者在年齡、病情及Glasgow評(píng)分方面未見(jiàn)明顯差異，且兩組患者治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者入院后均立即行氣管切開上呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)給予止血、脫水、制酸、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染及外科手術(shù)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸納洛酮靜脈用藥，用量0.4 mg/(kg·d)，用500 ml平衡液稀釋后微泵24 h持續(xù)輸注，療程2周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比患者治療1周、2周后Glasgow評(píng)分情況及2周后臨床結(jié)局與腦水腫改善情況。腦水腫改善情況分顯效、有效、無(wú)效。顯效:腦水腫范圍較用藥前減少75%以上;有效:腦水腫范圍較用藥前減少25% ～75%;無(wú)效:腦水腫范圍較用藥前減少25%以下。總體有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 不同組別患者不同時(shí)間點(diǎn)Glasgow評(píng)分對(duì)比情況

2 結(jié)果

2.1 Glasgow評(píng)分對(duì)比情況 術(shù)后一周內(nèi)觀察組患者死亡4例(9.3%)，對(duì)照組死亡7例(16.7%)。其余患者不同時(shí)點(diǎn)Glasgow評(píng)分情況見(jiàn)表1。用藥一周、二周后觀察組患者平均得分均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 腦水腫改善情況 療程結(jié)束后不同組別患者腦水腫改善情況見(jiàn)表2。兩組患者腦水腫構(gòu)成情況不同(P＜0.05)，觀察組顯效率(53.8%)高于對(duì)照組(31.4%);兩組總體有效率也存在差別(P＜0.05)，觀察組總體有效率(97.4%)高于對(duì)照組(82.9%)水平。

表2 不同組別患者治療2周后腦水腫對(duì)比情況(%)

3 討論

腦外傷是神經(jīng)外科的多發(fā)病和常見(jiàn)病，重度顱腦損傷主要包括由顱骨廣泛骨折導(dǎo)致的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦干損傷等，并伴有生命體征的明顯改變和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。顱腦損傷的預(yù)后取決于兩方面，一是直接暴力所致的原發(fā)性損傷的輕重。顱腦損傷后，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和激活，細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流可致使使細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，增加血管通透性，引發(fā)腦血腫和繼發(fā)性腦水腫，造成中樞性呼吸抑制。二是腦損傷后的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，這與組織因子的激活與釋放有關(guān)。顱腦損傷后，含β-內(nèi)啡肽的神經(jīng)元受損，患者血漿及腦脊液中β內(nèi)啡肽水平明顯升高，傷情越重，β內(nèi)啡肽含量越高。β-EP是一種具有重要功能的內(nèi)源性阿片肽，經(jīng)下丘腦垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入血液，與阿片受體結(jié)合后，通過(guò)抑制兒茶酚胺和前列腺素對(duì)心血管和微循環(huán)的調(diào)節(jié)并直接抑制呼吸中樞等，β內(nèi)啡肽的大量增加，加重意識(shí)障礙，抑制呼吸，并抑制循環(huán)中樞，促使腦灌注壓下降，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧［3］。因此，重度顱腦損傷的救治原則，除要積極對(duì)癥處理外傷性損傷外，防止腦水腫和繼發(fā)性腦損傷便成為術(shù)后救治的關(guān)鍵。

納洛酮是一種非專一性的阿片受體拮抗劑，納洛酮可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗內(nèi)阿片肽釋放產(chǎn)生的病理效應(yīng)，重建前列腺素和兒茶酚胺的循環(huán)機(jī)制，減輕鈣離子超載，穩(wěn)定溶解酶體膜，抑制溶解酶釋放，發(fā)揮抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，改善中樞神經(jīng)后的低血壓和低流量灌注，對(duì)重度顱腦損傷引起的繼發(fā)性腦損害有一定的保護(hù)作用。同時(shí)，大劑量納洛酮有助于改善腦組織的氧傳送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，恢復(fù)線粒體氧化磷酸化和能量供給，改善腦代謝，減輕腦水腫，減少內(nèi)源性阿片肽異常升高造成的繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，董曉巧等［4］研究納洛酮可抑制嚴(yán)重顱腦損傷后由含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase-3)作為信號(hào)引發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡過(guò)程，減輕腦的繼發(fā)性損傷。

納洛酮其脂溶性極高，能透過(guò)血腦屏障，注射用藥后迅速滲透到腦組織，但血漿半衰期僅約為64 min，作用時(shí)間短。同時(shí)，有研究表明，重度顱腦損傷腦水腫的高峰期出現(xiàn)時(shí)間與維持時(shí)間要滯后于輕度腦水腫［5］。劍萍等［6］研究表明，對(duì)重型顱腦損傷患者早期、大劑量、持續(xù)、靜脈給藥可明顯改善臨床癥狀與預(yù)后，且治療期間患者未發(fā)生因納洛酮不耐受狀況。因而，為發(fā)揮納洛酮抗腦水腫與繼發(fā)性損傷的持久療效，本研究在他人［7］研究基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量納洛酮并將總療程延長(zhǎng)至2周，期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，若判定不練反應(yīng)系(或)與納洛酮有關(guān)，則立即停藥。

本組資料表明，在對(duì)重度顱腦損傷常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈聯(lián)用大劑量納洛酮可有效改善患者腦水腫與減輕中樞神經(jīng)損害，觀察組較之對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯，因而不失為治療腦損傷的有效藥物。

［1］汪更勝，朱新林.環(huán)胞素A聯(lián)合納洛酮治療重型顱腦損傷的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16(1):61-62.

［2］丁遠(yuǎn)躍，明轉(zhuǎn)杏，李玲.納洛酮在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用觀察.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(9):74-75.

［3］黃育馳，李舒剛，潘梅英.大劑量納洛酮治療重型腦外傷的臨床研究.海南醫(yī)學(xué)，2005，16(3):31-32.

［4］董曉巧，劉偉國(guó)，楊小鋒.納洛酮抗顱腦損傷后細(xì)胞凋亡及信號(hào)傳遞機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2006，4(1):19-21.

［5］陳宗躍，焦麗強(qiáng).大劑量納洛酮治療重度顱腦損傷療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1)，51-52.

［6］侯劍萍，孫玉才.早期應(yīng)用納洛酮對(duì)重型顱腦損傷患者昏迷評(píng)分的影響.中國(guó)藥業(yè)，2010，19(24):29-30.

［7］楊梅庭，陶崇清，李春茂.兩種劑量納洛酮治療重型顱腦損傷的療效觀察.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(6):24-25.