云南省盈江縣人民醫(yī)院疼痛科（盈江679300） 李 燕 熊志宏

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著我國(guó)人口日益老齡化，老年腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為2.5%～13.5%［1］。老年患者由于病史時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀表現(xiàn)較青壯年復(fù)雜，特別是合并腰椎的其他退行性疾患，如骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、腰椎滑脫、小關(guān)節(jié)紊亂等疾患時(shí)，腰腿痛癥狀表現(xiàn)就變得不典型，大多數(shù)患者的癥狀、體征與影像學(xué)資料不盡吻合，另外有部分特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥，如高位椎間盤(pán)突出、極外側(cè)椎間盤(pán)突出等也較難診斷或者對(duì)病變責(zé)任椎間盤(pán)定位困難，給臨床治療帶來(lái)了極大的困惑。我科從2008年6月至2011年4月對(duì)67例腰椎間盤(pán)突出癥老年患者采用診斷性治療手段進(jìn)行確診，較滿(mǎn)意地解決了老年患者診斷治療的難題，取得了良好療效。

資料與方法

1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn) ：①以胡有谷的腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為篩選標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)CT或 MRI確診為腰椎間盤(pán)突出癥。③臨床癥狀及體征與CT或MRI掃描顯示的椎管狹窄及髓核突出程度不一致，且影像學(xué)檢查顯示為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出。④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管或肝、腎等疾病，合并嚴(yán)重感染者。②腰椎結(jié)核、腫瘤患者。67例患者中，男41例，女26例；年齡60～76歲，平均67.5歲；病程6d至18年。主要癥狀：腰痛并下肢放射痛，因咳嗽，打噴嚏，排便等腹壓增加而使疼痛加重，臥床休息后減輕。多并發(fā)下肢乏力、酸脹、麻木、行走時(shí)癥狀加重，伴間歇性跛行，部分病例單純下肢發(fā)涼，大腿外側(cè)麻木，小腿外側(cè)麻木、酸脹、疼痛或單純大腳趾無(wú)力或足背麻木。所有患者治療前均行腰椎正側(cè)位X片、腰椎CT和MRI檢查，影像學(xué)檢查：椎間盤(pán)突出間隙L4～535例，L5～S126例，L3～4以上6例。后外側(cè)型突出者47例，中心后型突出者12例，神經(jīng)根管內(nèi)或極外型突出者8例。疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scales，VAS）評(píng)分平均為7.5±1.8。本組合并心電圖異常者13例，冠心病8例，高血壓2l例，糖尿病11例，慢性支氣管炎6例，腦血管病2例。合并內(nèi)科疾病患者經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定后方進(jìn)行治療。

2 診斷性治療 本組病例癥狀和體征與影像學(xué)診斷并不相符，因此需要結(jié)合臨床癥狀、體征來(lái)分析影像學(xué)診斷結(jié)果，初步確定病變責(zé)任椎間盤(pán)。我們采用診斷性治療手段予以早期確診。

所有初步診斷的患者均接受診斷性治療，具體方法是：在C型臂X線透視引導(dǎo)下，采用側(cè)隱窩徑路注射治療［3］，注射用藥為利美達(dá)松（三菱制藥有限公司生產(chǎn)）4mg同2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）1ml的混合液，治療中密切觀察病人是否有誘發(fā)痛或復(fù)制痛。注射完畢后囑患者至少臥床4h。

為排除其他干擾因素，在治療階段要求患者不要接受任何藥物、針灸、推拿及牽引等治療。治療后一個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，佩戴腰圍保護(hù)，避免久坐、彎腰及抬重物。

3 疼痛治療評(píng)價(jià) 分別于治療前、治療后即刻、24h及1周測(cè)定患者VAS評(píng)分，并進(jìn)行加權(quán)值處理。改善率＝（治療前VAS-治療后VAS）／治療前VAS×100%。判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：75%～100%；良：50%～74%；可：25%～49%；無(wú)效：0～24%。

結(jié) 果

1 VAS評(píng)分改善率 67例患者中有60例在治療后即刻癥狀得到不同程度緩解，隨著時(shí)間延長(zhǎng)至一周，VAS評(píng)分較治療前進(jìn)一步下降（見(jiàn)附表）。由于采用側(cè)隱窩徑路治療且用藥量小，僅能阻滯單支神經(jīng)根，因此我們認(rèn)為診斷性治療有效的這部分患者可以確定治療節(jié)段即病變責(zé)任椎間盤(pán)之所在。有7例患者診斷性治療后隨訪一周均無(wú)效，可以判斷我們的初步診斷出現(xiàn)偏差，經(jīng)后續(xù)相關(guān)檢查再進(jìn)行病因分析后，分別確診為：腰部肌筋膜炎3例、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂2例、股骨頭缺血性壞死1例及神經(jīng)鞘膜瘤1例，經(jīng)對(duì)應(yīng)的相關(guān)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

附表 治療后不同隨訪時(shí)間VAS加權(quán)值統(tǒng)計(jì)（n）

2 不良反應(yīng) 11例糖尿病患者中有6例在治療后次日出現(xiàn)血糖輕度增高，經(jīng)臨時(shí)調(diào)整胰島素注射劑量治療后恢復(fù)平穩(wěn)。所有患者隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)其他糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。

討 論

老年性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床特點(diǎn)［4］：①癥狀復(fù)雜多樣，除腰部癥狀呈慢性持續(xù)或發(fā)作性加劇外，由于老年人腰椎間韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)、椎板和椎間盤(pán)等組織存在廣泛的退行性病變，這些病變與椎間盤(pán)突出互相影響，使癥狀加重和復(fù)雜化。②體征廣泛，容易與單純腰部軟組織勞損、骨質(zhì)增生等退行性脊柱疾病相混淆，也容易將腰椎原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤誤診為本病，因此必須注意鑒別。③老年腰椎間盤(pán)突出癥患者多合并程度不同的脊柱退行性變，故一般具有椎間盤(pán)突出和椎管狹窄的雙重臨床表現(xiàn)。目前對(duì)于老年性腰椎間盤(pán)突出癥的病理特點(diǎn)多認(rèn)為是在椎間盤(pán)退行性變基礎(chǔ)上，其膠原纖維磨損斷裂、消失，繼之纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，髓核組織水分減少，引起彈性下降，同時(shí)纖維環(huán)松弛、椎間盤(pán)膨隆，最后導(dǎo)致髓核突入纖維環(huán)［5］。髓核的化學(xué)刺激可以使神經(jīng)根痛閾值下降，處于疼痛致敏狀態(tài)，在同時(shí)存在的機(jī)械刺激的作用下，引起劇烈的神經(jīng)根痛。

我們采用診斷性治療手段進(jìn)行治療的同時(shí)予以早期確診并可確定病變責(zé)任椎間盤(pán)，為進(jìn)一步治療提供了診斷依據(jù)。采用側(cè)隱窩徑路治療能讓穿刺針直達(dá)病變神經(jīng)根靶點(diǎn)，從而使利美達(dá)松混合液更充分、準(zhǔn)確地與炎癥神經(jīng)根接觸，提高了診斷的準(zhǔn)確性和臨床療效。由于該方法診斷的準(zhǔn)確性高、起效快，能復(fù)制出患者原有的疼痛癥狀，因此我們把患者對(duì)診斷性治療的反應(yīng)及療效作為鑒別診斷的重要手段。

診斷性治療要求所使用的藥物具備中小劑量、快速有效且副作用小的特點(diǎn)，目前使用的類(lèi)固醇制劑有水劑和混懸劑，局部用藥的缺點(diǎn)比較明顯，水劑吸收過(guò)快，作用不能持久，混懸劑吸收困難，易在硬脊膜上形成沉淀物。利美達(dá)松為地塞米松與棕櫚酸結(jié)合而成的脂溶性強(qiáng)的新型糖皮質(zhì)激素緩釋劑，沒(méi)有上述不足，它通過(guò)脂肪顆粒將地塞米松向炎癥病灶內(nèi)搬運(yùn)，被吞噬細(xì)胞攝取并聚集于炎癥組織，從而達(dá)到所謂的靶向制劑，以較少的用藥量，產(chǎn)生對(duì)炎癥抑制作用［6］。同時(shí)利美達(dá)松對(duì)炎癥組織有趨向性，使病患局部組織藥物濃度高而全身副作用輕微，且不易在用藥局部形成結(jié)晶及沉淀，因此利美達(dá)松局部注射治療可作為合并多種內(nèi)科病患的老年患者的首選用藥。

由于大部分老年患者合并有不同程度的脊柱退行性變，或有老年性骨質(zhì)疏松，特別是合并有腰椎管狹窄，而具有突出與狹窄的雙重臨床表現(xiàn)，癥狀也較單純腰椎間盤(pán)突出癥嚴(yán)重而復(fù)雜，故應(yīng)綜合病史、體檢與多種影像學(xué)檢查以及患者對(duì)診斷性治療的反應(yīng)相互印證、分析，才能作出正確的診斷，制訂有效的治療方案。此方法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的患者既可明確診斷及定位，又可收到良好的療效，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)便，安全微創(chuàng)，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，尤其適合癥狀、體征表現(xiàn)復(fù)雜的老年性患者。

［1］郭 鵬，楊有賡，苗巍巍，等.老年腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤(pán)突出癥的診治［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2003，23（12）：876-877.

［2］胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥［M］.第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：107.

［3］宋文閣，傅志儉，馬 玲，等.硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺的研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（4）：248-250.

［4］徐立偉，樊 旭.老年腰椎間盤(pán)突出癥患者特點(diǎn)的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（6）：31.

［5］賈連順，李家順主編.現(xiàn)代腰椎外科學(xué)［M］.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1999，350-376.

［6］黃建林，徐 莉，羅敏琪，等.地塞米松棕櫚酸酯注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效和安全性觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1475.