寧夏自治區(qū)同心縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（同心751300） 楊 娟

藥物流產(chǎn)具有方便、自然、痛苦小以及便于保護(hù)患者隱私等優(yōu)點(diǎn)［1］，已被早孕婦女廣泛接受作為終止妊娠的重要手段。但由于個(gè)體差異和其他原因，仍然有部分患者發(fā)生藥物流產(chǎn)失敗、子宮出血量多等問題，一直是困擾婦科醫(yī)生的難題。本文對(duì)子宮內(nèi)膜厚度與藥物流產(chǎn)異常出血、完全流產(chǎn)率的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年6月至2010年6月我院收治的自愿要求藥物流產(chǎn)終止妊娠婦女624例，年齡20～32歲，平均24.2±2.5歲；首次人流426例，多次人流198例。所有婦女均經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗(yàn)、B超診斷為宮內(nèi)早孕，月經(jīng)周期規(guī)律（25～35d），停經(jīng)日期在49d以內(nèi)，無藥物流產(chǎn)禁忌證，且未應(yīng)用任何甾體類藥物及宮內(nèi)節(jié)育器，服藥前被明確告知藥物流產(chǎn)的利弊及注意事項(xiàng)，自愿要求行藥物流產(chǎn)并密切配合隨訪。

2 方 法

2.1 內(nèi)膜厚度測(cè)定和分組：在藥物流產(chǎn)前經(jīng)腹超聲測(cè)量的雙層內(nèi)膜厚度，儀器為DiasonicGateway 2D型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。膀胱適應(yīng)充盈，仰臥，探頭置于下腹，做多切面掃查。取子宮矢狀斷面距宮底下2cm處測(cè)量子宮內(nèi)膜前后緣間距離。根據(jù)B超所示子宮內(nèi)膜厚度（雙層）分為3組：低厚度組（≤1.0cm，176例），中厚度組（1.0～1.5cm，248例），高厚度組（≥1.5cm，200例）。3組婦女年齡、孕周、孕產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 藥物流產(chǎn)方案：所有婦女均采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止妊娠，服藥前后均空腹2h，口服米非司酮（上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：991105）25 mg（首次加倍），2次／d，連用3d，第4天晨口服米索前列醇片600μg，留院觀察6h。

3 效果評(píng)價(jià) 以孕囊排出當(dāng)天為流產(chǎn)后第1天，之后觀察陰道出血時(shí)間和完全流產(chǎn)率。藥物流產(chǎn)后子宮出血＞15d為異常出血［2］。完全流產(chǎn)：用藥后胎囊自行完整排出，l～3周復(fù)查B超示無宮內(nèi)殘留物，或未見完整排出，但經(jīng)B超檢查未見妊娠圖像，出血自行停止，尿絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，子宮恢復(fù)正常大，月經(jīng)自然復(fù)潮。不完全流產(chǎn)：用藥后胚囊自然排出，但隨訪過程中因出血過多或時(shí)間過長(zhǎng)而施行刮宮術(shù)。失?。褐劣盟幍?天未見胎囊排出，經(jīng)B超檢查證實(shí)胎囊繼續(xù)增大，胎心搏動(dòng)存在為繼續(xù)妊娠，胚胎停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠［3］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）形式表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組藥物流產(chǎn)異常出血率比較 低厚度組異常出血率為8.5%（15／176），中厚度組異常出血率為22.2%（55／248），高厚度組異常出血率為46.0%（92／200）。低厚度組異常出血率明顯低于中厚度組和高厚度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.92，P＜0.01；χ2＝64.58，P＜0.05）；中厚度組異常出血率明顯低于高厚度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.50，P＜0.01）。見表1。

表1 3組異常出血率比較 ［n（%）］

2 3組完全流產(chǎn)率比較 低厚度組完全流產(chǎn)率明顯低于中厚度組和高厚度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.76，P＜0.01；χ2＝37.57，P＜0.05）；中厚度組完全流產(chǎn)率明顯低于高厚度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.99，P＜0.01），見表2。

表2 3組完全流產(chǎn)率比較 ［n（%）］

討 論

米非司酮是孕酮拮抗劑，可在分子水平通過與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體來拮抗孕激素，使蛻膜和絨毛變形壞死，引起與自然分娩生理過程相似的宮頸成熟過程。而米索前列醇是興奮子宮肌類型前列腺素，可直接作用于宮頸，使宮頸膠原纖維分解，伸展性增加，具有促宮頸成熟和擴(kuò)張宮頸的作用。采用米非司酮配伍米索前列醇能發(fā)揮多種作用機(jī)制，使蛻膜絨毛細(xì)胞退化、凋亡、出血、剝脫，激活子宮肌引起節(jié)律性收縮，宮頸軟化擴(kuò)張，從而促使流產(chǎn)的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，米非司酮配伍米索前列醇用于早期流產(chǎn)成功率可高達(dá)90%～95%［4］，是目前較為理想的非手術(shù)流產(chǎn)方法而被廣泛應(yīng)用。但多項(xiàng)大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)早孕婦女藥物流產(chǎn)后異常出血并不少見［5］，不完全流產(chǎn)率達(dá)7%～10%［6］，從而導(dǎo)致貧血、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、繼發(fā)不孕等多種疾病，給藥物流產(chǎn)者帶來很大痛苦，這種問題至今未得到有效解決。

目前人們對(duì)藥物流產(chǎn)后異常出血和藥流失敗機(jī)理已進(jìn)行了深入探討，研究者們從蛻膜血供、藥流后的纖溶系統(tǒng)、生長(zhǎng)因子、蛻膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）等多方面進(jìn)行了研究，多項(xiàng)研究證實(shí)，藥物流產(chǎn)后異常出血者宮腔內(nèi)大多有絨毛或蛻膜組織殘留和子宮內(nèi)膜再生不良的現(xiàn)象［7］。因此，目前認(rèn)為異常出血和藥流失敗主要與絨毛和蛻膜的殘留、子宮內(nèi)膜修復(fù)延遲和子宮內(nèi)膜炎癥有關(guān)［8］。

本文對(duì)子宮內(nèi)膜厚度與藥物流產(chǎn)異常出血、完全流產(chǎn)率的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，異常出血率顯著升高，而完全流產(chǎn)率顯著下降，各組間比較均有顯著性差異。這表明，子宮內(nèi)膜厚度與藥物流產(chǎn)后異常出血和完全流產(chǎn)率密切相關(guān)。大量病理組織學(xué)研究證明藥流失敗主要是由于絨毛或蛻膜的殘留。陶鑫焱等［9］報(bào)道米非司酮對(duì)絨毛的作用大于蛻膜，對(duì)宮腔內(nèi)的蛻膜組織作用并不徹底，易于殘留。而蛻膜組織蛻膜越厚，殘留幾率越大，流血時(shí)間就會(huì)越長(zhǎng)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜厚度與藥物流產(chǎn)后異常出血和完全流產(chǎn)率密切相關(guān)。B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度簡(jiǎn)單易行，可作為藥物流產(chǎn)參考指標(biāo)，對(duì)減少異常出血和不完全流產(chǎn)有重要臨床指導(dǎo)意義。

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