西安理工大學醫(yī)院內(nèi)科（西安710048） 費利霞 陳 潔 田 剛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)生及發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，其主要危險因素有增齡，性別（男性），家族史，吸煙，超重／肥胖，高血壓，脂代謝異常、糖代謝異常等［1］，冠心病合并糖代謝異?；疾÷矢哌_76.9%，糖調(diào)節(jié)受損患病率為24.0%［2］，而且多種危險因素常呈現(xiàn)聚集性，導致病情復雜，控制難度大。近年來，糖尿病是冠心病的等危癥已獲共識，糖調(diào)節(jié)受損為糖尿病的前期，此時冠心病的發(fā)生風險明顯增高［3］，但是糖代謝異常仍未引起臨床足夠的重視。因此分析冠心病的不同危險因素、不同血糖代謝情況和冠脈病變的關系，對于防治策略和改善預后有現(xiàn)實的指導意義。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年7月1日和8月31日西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科擬診冠心病患者74例，男性55例，女19例，平均57.3±10.4歲。納入標準：糖尿病患者或空腹血糖正常（FPG）進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）且冠脈造影（CAG）的患者；排除標準：急性冠脈綜合征，心功能分級Ⅲ級或V級或正在靜脈抗心衰治療的患者，急性感染性疾病，全身性免疫系統(tǒng)疾病，嚴重肝腎功能不全者，使用激素等影響血糖的患者?；颊呖崭?h以上于次日清晨取肘靜脈血，即刻送檢肝腎功能，測定血糖（GLU）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等；既往未診斷糖尿病，空腹血糖正常且無“多尿多飲多食體重下降”典型糖尿病癥狀者，行82.5g（含水分子的葡萄糖粉）的OGTT檢查，完善基本檢查后擇期冠脈造影。

2 方 法

2.1 診斷標準：糖代謝狀態(tài)根據(jù)1998年WHO糖尿病診斷：FPG≥7.0mmol／L和（或）OGTT 2h血糖≥11.1mmol／L或隨機血糖≥11.1mmol／L或既往診斷2型糖尿?。?-MD）；糖調(diào)節(jié)受損（IGR）：FPG≥6.1mmol／L 且＜7.0mmol／L，OGTT 2h血糖 ≥7.8mmol／L且＜11.1mmol／L；正常血糖（NGT）：FPG＜6.1mmol／L，OGTT 2hPG＜7.7mmol／L。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南2007診斷標準，TC≥5.18 mmol／L和（或）LDL-C ≥3.37mmol／L和（或）HDLC＜1.04mmol／L 和（或）TG≥1.70mmol／L和（或）正在降脂治療，診斷為血脂異常。根據(jù)中國高血壓防治指南2010收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg或正在進行降壓治療診斷為高血壓。吸煙按WHO調(diào)查標準規(guī)定：每天至少吸煙1支，連續(xù)吸煙1年以上，長期吸煙但戒煙短于半年者為吸煙，并按吸煙指數(shù)大小進行比較（吸煙指數(shù)是指每天吸煙的支數(shù)乘以吸煙的年數(shù)）。

2.2 危險因素收集：記錄性別、年齡、高血壓及冠心病家族史、糖尿病史和吸煙史等。將男性、男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、高血壓、高膽固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白，冠心病家族史定義為危險因素；不同危險因素按數(shù)量累計稱為危險因素累計數(shù)。

2.3 冠脈病變程度：根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為非冠心病組、冠心病組。冠脈造影血管無狹窄為冠脈正常，血管狹窄程度50%為冠狀動脈粥樣硬化，此兩者稱為非冠心病組，血管狹窄程度大于50%稱為冠心病組，冠心病組根據(jù)受累血管的支數(shù)分為單支、2支、多支病變組，左主干病變記為多支病變組。按血管內(nèi)徑狹窄程度分為：輕度50%～75%，中度75%～90%，重度＞90%。病變程度按上限計入。

3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用檢驗，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 冠心病危險因素分析 表1為冠心病組和無冠心病組臨床特征比較。74例患者CAG確診CAD50例（67.6%），單支病變15例（30%），2支病變12例（24%），多支病變23例（46%），多支病變檢出率高于2支或單支病變；病變程度輕度4例（8%），中度8例（16%），重度38例（76.0%）；非 CAD24例，冠狀動脈粥樣硬化13例，冠脈正常11例。冠心病危險因素在男性、2-DM、糖調(diào)節(jié)受損、吸煙率、吸煙指數(shù)、危險因素累計數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），冠心病家族史差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。年齡、高血壓患病率、血脂異常差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 冠心病組和無冠心病組臨床特征比較

2 糖代謝異常分布情況和不同糖代謝冠脈病變特征 表2為冠心病不同糖代謝狀況冠脈病變統(tǒng)計情況。74例住院患者入院前確診DM17例，冠心病組15例；OGTT發(fā)現(xiàn)糖代謝異常23例（23／57，40.4%），冠心病組17例（17／35，48.6%）。74例患者54.1%（40／74）合并糖代謝異常，冠心病組糖代謝異常為32例（64%）。糖代謝異常在冠心病與非冠心病組差異有統(tǒng)計學意義（χ2值為6.14，P＜0.05）。若不行OGTT糖代謝異常漏診率40.4%，冠心病糖代謝異常漏診率48.6%。女性冠心病糖代謝異常87.5%。冠心病DM組、IGR組、NGT組，單支、多支組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2支病變組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DM組與IGR組以多支病變檢出率高，分別50%和75%，IGR多支病變檢出率最高，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NGT組以單支病變檢出率55.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病變程度輕度、中度、重度組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）χ2值分別為11.6，5.48，51.1，重度病變檢出率DM最高80%，NGT次之77.8%。

表2 冠心病不同糖代謝狀況冠脈病變特點

討 論

1 冠心病與危險因素 通過上述分析發(fā)現(xiàn)CAD在年齡、高血壓、血脂異常無統(tǒng)計學差異。冠心病發(fā)病雖與增齡有關，近年發(fā)病日益年輕化，使得年齡差異不明顯；高血壓、血脂異常為冠心病的主要危險因素，本研究在冠心病和非冠心病差異不顯著，考慮本組人群已經(jīng)采取降壓、降脂等治療，血壓、血脂不能完全反應治療前的水平。冠心病在男性、冠心病家族史、2-DM、IGR、吸煙率、吸煙指數(shù)、危險因素累計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。男性在超重、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥患病率明顯高于女性［4］，并存吸煙、工作壓力大、作息無規(guī)律、缺乏運動等使危險因素聚集更明顯，使得男性成為冠心病的獨立危險因素，尤其吸煙，影響脂代謝和血管內(nèi)皮功能等，研究證明吸煙與心血管發(fā)病和死亡相關并有劑量-反應關系，吸煙指數(shù)大的患者病變程度重而彌漫，戒煙是冠心病最有利的干預方法之一［5］。糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損合并超重、高血壓、脂代謝異常、高胰島素血癥等導致危險因素聚集，盡早發(fā)現(xiàn)治療血糖代謝異常，綜合控制其它危險因素，戒煙或減少吸煙量，合理膳食，控制體重，控制高血壓、高血脂、糖尿病等。建立良好的醫(yī)患關系，監(jiān)督危險因素控制的依從性，從冠心病的“上游”防治冠心病。

2 冠心病與糖代謝異常 冠心病組糖代謝異常率64.0%，其中 DM40%，IGR24%，與文獻［6］報道的統(tǒng)計結(jié)果一致。女性冠心病87.5%合并糖尿病，女性在超重／肥胖、吸煙、生活方式等危險因素較少，糖尿病可能為女性冠心病的第一危險因素，也可能與本資料女性病例數(shù)較少（19例）有關。冠心病組48.6%的糖代謝異常通過OGTT診斷，因此，OGTT可以作為冠心病患者的常規(guī)檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常。但是，OGTT因其操作的復雜，并且抽血后應及時送檢，否則結(jié)果偏低，漏診糖代謝異常患者。目前ADA推薦糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病和糖耐量異常的切入點［7］，操作簡單，無需空腹，不受時間限制。

3 不同糖代謝狀況冠脈病變特點 統(tǒng)計結(jié)果顯示CAD合并DM、IGR病變以多支病變?yōu)橹鳎∽冎囟鴱浡?，正常血糖組以單支病變?yōu)楦?，病變重而局限。IGR組以3支病變檢出率75%，檢出率最高，2-DM重度病變檢出率最高80%，NGT組次之77.8%，與文獻［7］的統(tǒng)計結(jié)果接近。糖尿病和冠心病目前已成為全球公共健康問題，糖尿病已列為冠心病的等危癥，兩者具有類似的病理生理基礎和危險因素，冠心病做為糖尿病的血管并發(fā)癥早于糖尿病存在，糖調(diào)節(jié)受損的冠心病風險同于糖尿?。?］。重視糖尿病前期，盡早發(fā)現(xiàn)隱匿糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損，及時有效地干預，可以延緩冠心病的病程。

綜上所述，冠心病患者并存危險因素多，糖代謝異常率高，女性糖尿病是冠心病最主要因素，男性冠心病與吸煙關系更大，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損及其它危險因素，綜合干預心血管多重危險因素，強化冠心病的一級預防，尤其糖尿病早期防治是非常必要的。

［1］吳兆蘇.中國心血管病預防指南.中華心血管病雜志2011，1：5-18.

［2］中國心臟調(diào)查組，胡大一，潘長玉.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究-中國心臟調(diào)查 ［J］.中國內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（1）：7-10.

［3］Bartnik M，Malmberg K，Hamsten A，et al.Abnormal glucose tolerance–acommon risk factors inpatients with acute myocardial infaration in comparison with population-based controls［J］.INT Met，2004，256：288-289.

［4］費利霞，孟 林.高校教職工心血管病危險因素分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17（12），89-90.

［5］Teo KK，Ounpuu S.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52countries in the INTERHERT study：a case-control study.Lancet，2006，368：647-658.

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［7］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2007［J］.Diabetes Care，2007，30（sl）：4-41.

［8］Bartnik M，Ryden L，F(xiàn)errari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe.The Euro Heart Survey on diabetes and the heart［J］.Eur Heart J，2004，25（21）：1880-1890.