陜西省人民醫(yī)院老年消化科（西安 710068） 周 健 易 默 朱長躍 李 敏 劉元琳 史麗萍

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的變化，非酒精性脂肪肝?。∟on alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，近年研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生的關鍵因素，可通過眾多途徑影響肝的脂質(zhì)代謝而誘發(fā)NAFLD［1］，治療NAFLD首要目標為改善胰島素抵抗。本文通過對NAFLD患者進行系統(tǒng)的健康教育和有針對性的個性化飲食、鍛煉等生活方式干預，探討生活方式干預對非酒精性脂肪肝的治療效果及對胰島素抵抗改善的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月在我院參與體檢的廳局級待遇干部，經(jīng)超聲確診為非酒精性脂肪肝患者，其中男206例，女33例，年齡45～70歲，平均51±21歲。診斷標準采用2006年中華醫(yī)學會肝臟病學分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標準，排除以下任何一項者：排除長期服用糖皮質(zhì)激素，過量飲酒，甲狀腺功能異常，病毒性、藥物性、自身免疫性、遺傳性肝病，膽道梗阻等其他疾病引起的脂肪肝。所有患者均自愿接受飲食、鍛煉等生活方式干預。

2 方 法 測量受試者的身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI（kg／m2）＝體重（kg）／身高（m）2；測量腰圍、臀圍，計算腰臀比（WHR）。采集受試者清晨空腹靜脈血，測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰轉移酶（γ-GGT）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS），計算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。HOMA、IR＝（FPG×FINS）／22.5。并經(jīng)過12月生活方式干預后再次參加體檢復查以上各項指標。B超判斷輕、中、重度脂肪肝參照2006年“非酒精性脂肪肝病診療指南”影像學診斷標準。

3 干預方法

3.1 健康教育：對入選患者進行飲食生活習慣、個人嗜好（吸煙、飲酒）、日常運動、脂肪肝相關知識的了解，對其進行一對一的膳食及運動指導，每人發(fā)放1份對非酒精性脂肪肝干預的指導性資料，內(nèi)容包括脂肪肝的危害及預防、飲食與運動控制方案。同時利用省干部健康體檢中心健康教育基地的資源，每1月隨訪一次，采用電話回訪及面對面宣教相結合，對患者反復進行健康教育，讓患者認識到脂肪性肝病的發(fā)生發(fā)展與不良生活飲食、習慣及嗜好等有關，及時了解并監(jiān)督患者飲食、運動控制的情況，采用日記／自答問卷分析評估后進行糾正，并根據(jù)具體情況予以指導。避免濫用中西藥物。

3.2 飲食干預原則：給出個體化飲食處方?？刂瓶偀崮軘z入，攝入的熱量僅需維持理想體質(zhì)量，肥胖患者達到減輕體質(zhì)量的5%～10%。合理分配營養(yǎng)素，蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%（建議1／3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、蝦、瘦肉、牛奶、雞蛋等）；脂肪占20%～25%；糖類占50%～60%。膳食纖維增加至40g／d。其中飽和脂肪酸、單不飽脂肪酸與多不飽和脂肪酸量比為1∶1∶1，適當增加維生素、微量元素和膳食纖維的攝入。減少飲用含糖飲料，少吃油炸食品和零食，盡量減少外出就餐。糾正不良飲食行為，避免暴飲暴食、睡前進餐，不吃早飯等不良習慣。糾正不良生活行為如多坐少動、睡眠紊亂等偏差。調(diào)整心態(tài)和情緒，如要求患者每周至少2d以上不能喝酒，2周內(nèi)不能有大量飲酒（＞80g／d）。晨起和睡前2h不吸煙。

3.3 運動干預原則：專人負責運動指導，采取集中指導與個人運動相結合。遵循個體化及循序漸進原則、兼顧原先基礎運動情況、個人工作性質(zhì)以及全身情況，選擇合適的有氧運動方式。合理安排運動強度、實施的時間、頻率，與持續(xù)時間，運動時間一般每次30min以上，每周3～5次；運動強度是否合適可通過主觀感覺和運動時的有效心率（脈搏）客觀判定。心率應維持100次／min以上，但最多不超過200次／min～年齡，運動后疲勞感于10～20min內(nèi)消失為宜。

結 果

1 隨 訪 參與干預治療239例中有168例患者完成12個月隨訪，失訪率為29.72%。

2 干預治療前后體重指數(shù)、腰圍、肝酶學、血脂、胰島素抵抗指標的變化 經(jīng)干預治療后患者BMI、腰圍、ALT、AST、GGT、TG顯著下降（P＜0.05）。而TC、HDL、LDL～C前改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FINS及IR在治療后均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FBG水平無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 干預治療前后體重指數(shù)、腰圍、肝酶學、血脂、胰島素抵抗指標的變化

3 干預治療前后脂肪肝程度 經(jīng)干預治療后102例輕度脂肪肝中69例恢復正常，54例中度脂肪肝中38例轉為輕度脂肪肝，7例恢復正常，12例重度脂肪肝中6例轉為中度脂肪肝，1例轉為輕度脂肪肝，干預前后脂肪肝程度有明顯改善（P＜0.05），見表2。

表2 干預治療前后脂肪肝程度［n（%）］

討 論

隨著對NAFLD發(fā)病機制深入了解，胰島素抵抗（IR）的關鍵作用被逐步認識，胰島素抵抗主要通過兩個途徑導致脂肪在肝細胞內(nèi)儲積-脂質(zhì)過多癥和高胰島素血癥。IR導致的胰島素分泌過多干預了脂質(zhì)代謝特別是甘油三酯（TG）的形成過程。IR減少肝糖原的產(chǎn)生，促進脂肪形成，繼而高胰島素血癥，增加肝臟合成游離脂肪酸（FFA），減少ApoB-100的合成，導致TG在肝臟蓄積［2］。胰島素抵抗及肝臟脂肪儲積導致胰島素清除率下降，形成脂肪儲積和胰島素抵制的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有NAFLD患者都存在周圍組織和肝臟的IR，并且不一定伴有糖耐量的異常及肥胖，并且其嚴重程度與NAFLD的病情進展相關［3］。

NAFLD并無特效治療方法，減輕體重及改善胰島素抵抗是治療的理論基礎，基礎治療是公認的首選治療方法，包括制定合理的能量攝入，調(diào)整飲食結構、中等量有氧運動、糾正不良生活方式及心理干預［4］。飲食治療的意義在于控制體質(zhì)量，改善血脂異常及胰島素抵抗。通過控制基礎狀態(tài)游離脂肪酸的吸收，控制餐后高脂血癥，減少胰島素抵抗，促進脂蛋白對脂質(zhì)的代謝和轉運，增加體內(nèi)抗氧化劑的量，而較長期有氧運動可以減輕體質(zhì)量，可以增強機體的能量代謝，使更多脂肪分解，導致胰島素介導的葡萄糖攝取增加，改善骨骼肌、肝臟、脂肪組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，甚至低強度的有氧運動也能改善胰島素抵抗。相關臨床研究顯示，節(jié)食、運動減肥可以提高胰島素敏感性，可改善NAFLD患者的肝功能和肝臟組化表現(xiàn)，甚至在早期可逆轉NAFLD［5］。但在我國缺乏大規(guī)模，較長時間的權威臨床觀察結果，本實驗以干部群體為研究對象，詳細指定干預方案并保證專人隨訪，按月隨訪，并隨時調(diào)整干預方案細節(jié)，觀察時間12月，是較系統(tǒng)及完善的研究資料，為以后的觀察指導積累了經(jīng)驗并提供了可靠的結果。

本研究觀察到，經(jīng)飲食、運動等基礎治療干預后，患者的BMI、腰圍、ALT、AST、GGT、FINS及IR均較干預前顯著性降低P＜0.05），提示干預后對脂肪肝患者的BMI、腰圍、肝酶、TG及胰島素抵抗均有明顯改善，與國內(nèi)外較多研究的結果一致［6～8］。FBG水平無顯著性差異（P＞0.05），可能與血糖影響因素較多有關，推斷飲食運動干預后胰島素敏感性的提高可能先于血糖的變化。血脂中TC HLD、LDL水平干預前后無顯著性差異（P＞0.05），提示脂肪肝患者存在明顯脂代謝紊亂可能主要通過干預TG合成，遺憾的是本實驗未能檢測VLDL。

本研究還觀察到，經(jīng)飲食、運動等基礎治療干預后，胰島素敏感性增加，胰島素抵抗減低，脂肪肝嚴重程度改善（P＜0.01），血中甘油三脂及轉氨酶ALT、AST的水平均有所降低，對NAFL起到了治療作用，提示飲食、運動能改善胰島素抵抗，改善胰島素抵抗能明顯改善脂肪肝，也表明飲食、運動等基礎治療對大多數(shù)脂肪肝患者是一種可行的有效手段。

關于非酒精性脂肪肝基礎治療方案依從性差及較高失訪一直是我們所關注的問題［9］，參與本實驗的239例患者中有71例未完成12個月隨訪，失訪率為29.72%，考慮我們研究對象為享受保健的干部，人群穩(wěn)定，健康知識及保健意識較強，經(jīng)反復健康教育對疾病有相關的認識了解，并有專人及時了解干預措施的執(zhí)行并監(jiān)督指導，相比一般人員有更高的可執(zhí)行性及依從性。但仍有較高的失訪率說明對人群較長時間的飲食運動干預，轉變不良生活方式的方案在可持續(xù)性上仍存在較多難控因素，必須向發(fā)達國家學習，結合個人、家庭、醫(yī)院、社區(qū)等不同層面形成一種全方位立體化的綜合干預對策，才能起到更為長期有效的干預效果。

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